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GUIDE PRATIQUE POUR MIEUX COMPRENDRE LES TRAITEMENTS CONTRE LE CANCER COLORECTAL

Le Dr Monika Krzyzanowska, oncologue médical à l’hôpital Princess Margaret de Toronto, un établissement affilié au University Health Network (le réseau universitaire ontarien de la santé), a aimablement examiné et approuvé le contenu de la présente section. Ses conseils et son expertise ainsi que son engagement à l’égard des soins aux malades ont inspirés la création de ce guide exhaustif sur les traitements destinés aux personnes atteintes de cancer colorectal.

ANATOMIE : INTRODUCTION ET NOTIONS DE BASE

Le terme « cancer colorectal » désigne les tumeurs cancéreuses logées dans les cellules tapissant l’intérieur du côlon (la partie la plus longue du gros intestin) et du rectum, deux organes qui constituent le gros intestin, soit la dernière partie du tube digestif. Composé de la bouche, de l’œsophage, de l’estomac et des intestins (intestin grêle et gros intestin), le tube digestif a pour fonction d’extraire les substances nutritives et autres éléments (vitamines, sels minéraux, sucres, graisses, protéines et eau) contenus dans les aliments et de les transformer, tout en facilitant l’élimination des déchets alimentaires de l’organisme. Les six premiers pieds (un peu moins de 2 mètres) du tube digestif forment le côlon, et les derniers six pouces (une quinzaine de centimètres) correspondent au rectum et au canal anal, qui se termine par l’anus (orifice situé au bout du gros intestin et s’ouvrant sur l’extérieur du corps).


Figure illustrant l’anatomie du tube digestif inférieur. On y voit le côlon ainsi que d’autres organes appartenant à cet appareil.

Source : http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/Patient


Le cancer peut se propager dans l’organisme de trois façons, à savoir :

  • Par les tissus : le cancer envahit les tissus sains environnants ;
  • Par le système lymphatique : le cancer se propage par les diverses voies du système lymphatique et atteint d’autres parties ou organes du corps ;
  • Par le sang : le cancer passe par les veines et les vaisseaux capillaires pour se rendre jusqu’à d’autres parties ou organes du corps. Le côlon se divise en plusieurs parties (voir l’illustration figurant ci dessous) : le caecum et l’appendice, le côlon ascendant, le côlon transverse, le côlon descendant et le côlon sigmoïde de même que le rectum et l’anus. Chacune de ces parties joue un rôle précis dans l’élimination des déchets alimentaires ou matières fécales.

Les principales fonctions du côlon dans le cadre du processus digestif sont les suivantes :

  • Réception et transformation du chyme (sorte de bouillie formée par la masse alimentaire après l’action de la salive et des sucs gastriques) ;
  • Absorption de l’eau contenue dans le chyme ;
  • Assimilation des vitamines (B, entre autres) synthétisées par les « bonnes » bactéries intestinales ;
  • acheminement des matières fécales (chyme compacté et des bactéries mortes) vers le rectum et expulsion hors de l’organisme.


Figure illustrant les différentes parties du côlon

Source : http://www.theliomaattorney.com/Symptoms_Of_Colon_Cancer.html

Le cancer se développe lorsque des cellules saines de l’organisme commencent à se transformer et à se multiplier anormalement pour former un amas qu’on appelle « tumeur ». Les tumeurs peuvent être bénignes (non cancéreuses) ou malignes (cancéreuses). Dans ce dernier cas, elles peuvent se propager à partir de leur emplacement initial et atteindre d’autres parties du corps. Leur traitement dépend de la taille, du site et de l’étendue de la tumeur. Les personnes atteintes de cancer colorectal ont intérêt à bien comprendre les différents traitements qui s’offrent à eux. Dans chaque cas, il convient de savoir si le traitement vise la guérison du sujet (traitement curatif), s’il est destiné à prolonger sa vie et à limiter ses effets (traitement de contrôle ou maintien) ou s’il sert à améliorer sa qualité de vie (traitement palliatif). L’Association canadienne du cancer colorectal (ACCC) a donc conçu le présent guide à l’intention des personnes atteintes et de leurs aidants naturels (ou soignants) afin de les aider, dans la mesure du possible, à mieux comprendre les divers traitements utilisés pour soigner le cancer colorectal et de leur fournir de l’information à ce sujet dans le but de favoriser une prise en main personnel de la maladie.

Pour traiter le cancer colorectal, on peut avoir recours à la chirurgie, à une thérapie systémique (qui peut atteindre toutes les parties du corps), à la radiothérapie ou à un traitement de radiologie interventionnelle, à l’immunothérapie, ou encore à une combinaison de plusieurs de ces traitements. En général, un traitement contre le cancer est soit local, soit systémique. Parmi les traitements locaux, on trouve la chirurgie, la radiothérapie, et les diverses techniques de radiologie interventionnelle. Ces techniques visent l’ablation ou la destruction des cellules cancéreuses dans la région touchée, qu’il s’agisse du côlon, du rectum, du foie, des poumons, du péritoine ou de toute autre partie du corps. Les traitements systémiques englobent les chimiothérapies et les biothérapies (ou thérapies ciblées). Comme les substances utilisées pour ces traitements passent dans le sang, elles voyagent dans tout l’organisme, détruisant les cellules cancéreuses ou en contrôlant la propagation à cette même échelle.

Nous présentons ci dessous les traitements employés contre le cancer colorectal, chacun étant décrit selon les modalités approuvées ou recommandées pour la prise en charge de cette maladie. On trouve donc dans les parties qui suivent de l’information détaillée sur la ou les façons de traiter le cancer colorectal selon le site anatomique de la tumeur, le stade du cancer et le traitement indiqué dans le cas considéré. Il suffit de cliquer sur le lien afférent au traitement ou sujet qui vous intéresse, dans la table des matières, pour accéder à des renseignements pertinents et à jour sur la question.


TABLE DES MATIÈRES


I. CHIRGURGIE - Introduction

i) CHIRURGIE DU CÔLON (fin du stade I, stades II et III, et parfois stade IV)

ii) CHIRURGIE RECTALE

iii) OSTOMIES – Introduction (stade II, III ou IV)

  • a) Colostomie
  • b) Iléostomie
  • c) Réservoir iléo anal (réservoir en J)

iv) CARCIONOSE PÉRITONÉALE

  • a)Cytoréduction chirurgicale et chimiohypthermie intra opératoire (stade IV)

v) CARCINOSE HÉPTIQUE (cancers de stade IV)

  • a) Notions anatomiques de base
  • b) Types de résections hépatiques
      i) Lobectomie droite
      ii) Lobectomie gauche
      iii) Trisegmentectomie gauche
      iv) Trisegmentectomie droite
      v) Segmentectomie latérale
      Résection cunéiforme

vi) POUMONS (cancers de stade IV)

  • a) Notions anatomiques de base
  • b) Types de résection pulmonaire
      i) Résection segmentaire ou cunéiforme
      ii) Lobectomie
      iii) Pneumonectomie
  • c) Thoracoscopie (chirurgie thoracique à effraction minimale)
      i) Lobectomie par CTAV
      ii) Résection cunéiforme par CTAV

PARTIES II - TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES (MÉDICAMENTEUX)

i) CHIMIOTHÉRAPIE

  • a) Capécitabine (Xeloda)
      Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
  • b) Fluorouracil (5-FU)
      Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
  • c) Acide folinique (Leucovorin)
      Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
  • d) Irinotécan (Camptosar)
      Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
  • e) Mitomycine C (mutamycine)
      Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
  • f) Oxaliplatine (Eloxatin)
      Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
  • g) Tégafur-Uracilr (UFT)
      Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
  • h) Raltitrexed (Tomudex)
      Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants

ii) BIOTHÉRAPIES (thérapies ciblées)

  • a) Introduction
  • b) Avastin (bevacizumab)
      i) Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
  • c) Erbitux (cetuximab)
      i) Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
      ii) Mutations génétiques et traitements anti EGF (biomarqueurs pertinents)
      iii) Gène KRAS
      iv) Gène BRAF
  • d) Vectibix (panitumumab)
      i) Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants
      ii) Mutations génétiques et traitements anti-EGF (biomarqueurs pertinents)
      iii) Gène KRAS
      iiv) Gène BRAF
  • e) Recentin (cediranib - AZD 2171)
      i) Indications, mécanisme d’action, voie d’administration et effets secondaires courants

PARTIE III - RADIOTHÉRAPIE

i) RADIOTHÉRAPIE EXTERNE

  • a) Rectum
      i) RCMI (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité)
      ii) RC3D (radiothérapie conformationnelle en trois dimensions)
      iii) RGI (radiothérapie guidée par l’image)
      iv) Protonthérapie
      v) Neutronthérapie
  • b) Côlon
  • c) Foie
      i) Radiothérapie stéréotaxique (RS) et radiothérapie stéréotaxique extracrânienne (dite « du corps entier » ou RSCE)
        ii) RSC (radio chirurgie stéréotaxique - (voir la partie sur la radiologie interventionnelle)
  • d) Poumons
      i) Radiothérapie stéréotaxique (RS) extracrânienne (dite « du corps entier » ou RSCE)
  • e) Cerveau/colonne vertébrale
      i) RSC (radio chirurgie stéréotaxique)
  • f) OS - Notions anatomiques de base
      i) RCMI - radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité)
      ii) ExAblate - système d’ultrasons concentrés guidés par IRM (MRgFUS)
  • g) Effets secondaires

ii) RADIOTHÉRAPIE INTERNE (radiothérapie par implant ou curiethérapie ou « brachythérapie ») – cancer colorectal de stade II, III ou IV

  • a) Rectum (radiothérapie interstitielle ou endocavitaire)
      iii) Curiethérapie à débit de dose élevé
      ii) Curiethérapie à faible débit de dose
  • b) Effets secondaires

iii) RADIOTHÉRAPIE PEROPÉRATOIRE – cancer colorectal de stade II, III ou IV

  • a) Rectum et côlon
  • b) Effets secondaires

PARTIE IV. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

  • a) FOIE (cancer de stade IV Le foie se divise en deux lobes (gauche et droit), dont chacun comporte plusieurs sections
    i) Injection percutanée d’éthanol

    ii) Ablation thermique interstitielle

    iii) Cryothérapie (cryochirurgie)

    iv) Coagulation par micro ondes

    v) Chimioembolisation

    vi) Ablation par radiofréquence

    vii) Radiothérapie interne sélective

    viii) Embolisation de la veine porte (ou portale)

    ix) Chimiothérapie intra artérielle hépatique

PARTIE V : IMMUNOTHÉRAPIE

  • a) Modificateurs de la réponse biologique
  • b) Facteurs de stimulation des colonies
  • c) Vaccins tumoraux
  • d) Anticorps monoclonaux
  • e) Effets secondaires

PARTIE VI : SOURCES


PARTIE I - CHIRURGIE

INTRODUCTION La chirurgie demeure le principal traitement utilisé dans les cas de cancer colorectal. On classe les chirurgies employées pour ce type de cancer selon les catégories suivantes : chirurgie curative, chirurgie palliative, pontage gastrique, dérivation du flux fécal. Il peut s’agir de chirurgie ouverte (une ouverture est pratiquée pour exposer à la vue la zone visée, qui se retrouve « à ciel ouvert », pour ainsi dire) ou de chirurgie par laparoscopie ( une technique qui consiste à faire de petites incisions dans la peau pour introduire les instruments chirurgicaux et un laparoscope, sorte de tube flexible muni d’une lumière et relié à une caméra qui permet de voir l’intérieur du corps et de suivre les manœuvres sur un moniteur).

Chirurgie curative : Un traitement chirurgical peut être envisagé à des fins curatives lorsque le cancer est localisé, c’est à dire qu’il se limite à un seul site et que la tumeur est circonscrite, par exemple dans les cas décrits ci dessous :

  • Les tumeurs colorectales débutant par la formation d’un polype et prises à un stade très précoce peuvent souvent être éradiquées par l’ablation du polype dans le cadre d’une coloscopie ; dans le cas des tumeurs de stade plus avancé, il faut généralement enlever (résection) la portion du côlon où se trouve la tumeur ainsi qu’un partie suffisante des tissus voisins (marge) et procéder à une résection radicale complète ou « en bloc » (emportant toute la zone visée en une seule pièce, pour ainsi dire) du mésentère (lame péritonéale constituée d’une membrane qui fixe les divers anses de l’intestin grêle à la paroi postérieure de l’abdomen, tel que le montre l’illustration figurant ci-dessous) et des ganglions lymphatiques qui drainent le territoire visé, de manière à réduire les risques de récidive dans la région. Cette intervention s’appelle « colectomie ».

On trouve ci dessous de plus amples détails au sujet de cette technique. Dans la mesure du possible, les extrémités des parties saines restantes sont anastomosées (attachées l’une à l’autre), de façon à créer artificiellement un côlon qui puisse assurer ses fonctions. Quand l’anastomose n’est pas possible, on pratique une stomie (création d’un anus artificiel).

  • Parmi les chirurgies curatives pratiquées dans les cas de cancer rectal, on trouve l’excision mésorectale totale (aussi appelée « exérèse mésorectale totale » ou « résection antérieure basse »), ainsi que la résection abdominopérinéale (abordée plus loin).
  • Si des métastases à distance sont découvertes dans un seul organe (foie ou poumons, par exemple) et que leur taille et leur nombre restent limités, on peut envisager une intervention chirugicale curative en guise de traitement. Par ailleurs, les nouvelles chimiothérapies pré-opératoires ont fait augmenter le nombre de sujets auxquels on peut offrir la résection chirurgicale des métastases localisées (bien circonscrites) au foie ou aux poumons.

Chirurgie palliative : Lorsque des métastases sont décelées dans les organes distants, on peut procéder à une résection de la tumeur primitive afin de réduire le risque de morbidité lié aux saignements et à la propagation du cancer.

Pontage : Si la tumeur a envahi des organes vitaux situés à proximité et que l’exérèse s’avère techniquement difficile, le chirurgien peut décider de faire une colectomie avec anastomose iléo transverse afin de court circuiter la tumeur (iléo transversostomie ou dérivation iléo transverse), ou encore opter pour une colectomie du côlon proximal (droit) avec dérivation fécale au moyen d’une stomie. Il s’agit donc de procéder, par voie chirurgicale, à une iléostomie ou à une colostomie. L’iléostomie consiste à créer un orifice artificiel sur la surface externe de la peau de l’abdomen et à y aboucher (joindre) l’intestin grêle. Pour la colostomie, il s’agit d’attacher un bout du côlon à un tel orifice. L’ouverture ainsi pratiquée et servant d’anus artificiel est appelée « stomie ».

Chirurgie ouverte et laparoscopie : Quand l’intestin grêle est touché et que le chirurgien ne peut faire la résection de la tumeur, il opte généralement pour une chirurgie par voie ouverte conjugué à une laparoscopie, car toute autre opération ferait plus de mal que de bien. Toutefois, il est rare qu’un tel cas se présente, car avec les progrès accomplis en matière de laparoscopie et d’imagerie médicale, on peut habituellement éviter la chirurgie ouverte. La plupart du temps, on peut maintenant prédire d’avance si une telle approche s’avère ou non indiquée et, dans la négative, éviter la chirurgie.

i) CHIRURGIE DU CÔLON

Les techniques chirurgicales ne cessent de s’améliorer, notamment celles qui servent à traiter les cancers colorectaux. On comprend maintenant mieux ce qui augmente les chances de succès d’une intervention chirurgicale visant un tel cancer, par exemple l’excision d’une quantité suffisante de ganglions lymphatiques au cours de l’opération. Comme les types d’intervention indiqués diffèrent selon qu’il s’agit d’un cancer du côlon ou du rectum, nous les décrivons séparément dans les parties qui suivent.

a) Polypectomie et excision locale (précancer ou début du stade I)

Certains cancers du côlon de stade peu avancé (stade 0 et parfois début du stade I) ou certains polypes peuvent être enlevés par voie chirurgicales à l’aide d’un colonoscope (le même tube flexible utilisé pour les coloscopies). Lorsqu’un cancer de stade précoce n’a pénétré que superficiellement la paroi de la muqueuse intestinale, on peut procéder à une excision emportant seulement la tumeur et une mince marge de tissus avoisinants, et il n’est pas nécessaire d’ouvrir l’abdomen. Quant à la polypectomie, elle consiste à faire l’ablation des tissus cancéreux contenus dans le polype en coupant ce dernier à la base de sa tige (qui ressemble au pied qui supporte le chapeau d’un champignon). Cette excision locale utilisée pour les tumeurs à pénétration superficielle vise à enlever la masse cancéreuse de même qu’une petite quantité de tissus environnants.


Photo illustrant la technique de la polypectomie endoscopique. L’anse (fil métallique en boucle monté au bout de l’instrument) est passée autour de la tige du polype, puis serrée et tirée afin d’enlever le polype, l’ablation se faisant par électrocoagulation, car l’anse est diathermique.

Source : http://www.jpp.krakow.pl/journal/archive/0807_s3/articles/03_article.html

b) Colectomie et anastomose (fin du stade I, stades II et III, et parfois stade IV)

Colectomie par voie ouverte : La colectomie par voie ouverte (parfois appelée « hémicolectomie » ou « colectomie segmentaire ») consiste à enlever la portion atteinte du côlon de même que les ganglions lymphatiques avoisinants ans le cadre d’une chirurgie ouverte. C’est l’opération chirurgicale la plus employée pour le traitement des cancers du côlon. L’intervention se fait par une ouverture (incision) pratiquée dans l’abdomen, et on procède à l’ablation de la partie atteinte du côlon ainsi que d’une petite portion du côlon sain de part et d’autre de celle ci. Habituellement, on enlève environ le quart ou le tiers du côlon, mais tout dépend de la taille et de l’emplacement de la tumeur. Les bouts des parties saines sont ensuite anastomosés (cousus ensemble – voir l’illustration figurant ci desous). Durant l’opération, un pathologiste examine au microscope les ganglions lymphatiques afin de vérifier s’ils contiennent des cellules cancéreuses. Il importe de retirer le plus grand nombre de ganglions lymphatiques possible à des fins d’examen, car cette étape permet de déterminer le stade du cancer et le traitement post opératoire qui convient.


Illustration montrant une chirurgie du côlon avec anastomose. On enlève une portion du côlon ainsi que les tissus environnants, puis on joint les extrémités des parties saines qui restent.

Source : http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/Patient/page4

Colectomie par abord endoscopique (ou coelioscopique) : Indiquée pour les cancers de stade précoce, cette technique nouvelle minimalement invasive consiste à enlever la partie atteinte du côlon ainsi que les ganglions lymphatiques environnants, mais en faisant dans l’abdomen plusieurs petites incisions par lesquelles on passe les instruments et outils chirurgicaux nécessaires, plutôt que d’ouvrir ce dernier par une longue incision. L’un de ces instruments est muni à l’une de ses extrémités d’une caméra vidéo qui permet de voir l’intérieur de la cavité abdominale. Une fois coupée la partie malade du côlon, on élargit l’une des incisions afin de la retirer du corps. Comme les incisions pratiquées sont plus petites que pour une colectomie ouverte, le sujet se rétablit plus rapidement et a moins de douleurs qu’après une intervention chirurgicale du côlon effectuée de la façon. La colectomie par laparoscopie peut être aussi curative que cette dernière, mais doit être réalisée par un spécialiste de cette technique.

c)Effets secondaires

Comme les autres types d’intervention chirurgicale, les chirurgies du côlon peuvent entraîner des complications, mais celles-ci sont rares et se produisent dans une très faible proportion des cas. Voici quelques unes des complications possibles :

  • Infection (par déchirure) de la plaie opératoire ou formation d’une hernie
  • Rupture de l’anastomose entraînant la formation d’un abcès ou de fistules ou encore une péritonite (infection de la cavité abdominale), ou une combinaison de ces phénomènes ;
  • Saignement avec ou sans formation d’hématome (caillot sanguin) ;
  • Adhérences découlant d’une occlusion intestinale ;
  • Lésion à un organe adjacent (le plus souvent l’intestin grêle, l’urètre, la rate ou la vessie) ;
  • Complications cardiorespiratoires (infarctus du myocarde, pneumonie, arythmie, embolie pulmonaire, etc.).

ii) CHIRUGIE RECTALE

La chirurgie reste le principalement traitement auquel on a recours dans les cas de cancer rectal, mais on y ajoute souvent une radiothérapie ou une chimiothérapie avant ou après l’opération, On utilise diverses interventions chirurgicales pour traiter les cancers rectaux. Certaines, par exemple la polypectomie, l’excision locale et la résection transanale locale peuvent s’effectuer à l’aide d’instruments introduits dans le corps par l’anus et aucune incision n’est nécessaire. On peut choisir l’une de ces techniques pour enlever les tumeurs de stade I cancers qui sont relativement petites et pas trop éloignée de l’anus. Pour certains cancers rectaux de stade I et pour la majorité des cancers de ce type de stade II et III, il faut recourir à d’autres types d’interventions. Nous décrivons ci dessous toutes les chirurgies possibles.

a) Polypectomie et excision locale (début du stade I) Cette intervention combine deux techniques (décrites ci dessus, dans la partie relative à la chirurgie du côlon) et peut viser l’ablation d’un cancer superficiel ou de polypes. On introduit les instruments nécessaires par l’anus, sans faire d’incisions sur l’abdomen.

b) Microchirurgie endoscopique transanale (stade I) Cette intervention peut parfois être effectuée dans les cas de cancer peu avancé lorsque la tumeur se situe dans la partie supérieure du rectum et qu’on ne pourrait l’atteindre au moyen d’une résection transanale conventionnelle (voir l’illustration figurant ci dessous). Elle consiste à introduire par l’anus un microscope spécial qui permet au chirurgien de procéder avec beaucoup de précision et d’exactitude. Seuls certains établissements pratiquent la microchirurgie endoscopique transanale, car cette opération requiert de l’équipement particulier et des chirurgiens spécialisés et rompus à cette technique.


Illustration montrant la résection d’une tumeur rectale dans le cadre d’une microchirurgie endoscopique transanale.

Provenance : Richardwolf Medical Instruments Corp

c) Résection locale par voie transanale - excision en pleine épaisseur (cancers de stade I)

Comme la polypectomie et l’excision locale, la résection transanale locale se pratique à l’aide d’instruments introduits par l’anus, et aucune incision sur l’abdomen n’est nécessaire. L’opération consiste à couper toutes les couches des parois rectales afin d’enlever toutes la tumeur ainsi qu’une partie des tissus environnants. On coupe toute l’épaisseur de la paroi du rectum afin d’enlever la tumeur ainsi qu’une partie des tissus sains environnants. Cette opération peut parfois être utilisée pour le cancer rectal de stade I quand la tumeur est relativement petite et pas trop éloignée de l’anus.

d) Résection antérieure basse (certains cancers de stade I ; majorité des cancers de stade II ou III)

Dans certains cas de cancer rectal de stade I, et la plupart du temps lorsqu’il s’agit d’un cancer de stade II ou III, on peut procéder à l’ablation de la tumeur par une résection antérieure basse dans la mesure où la tumeur se trouve dans le tiers supérieur du rectum (près de sa jonction avec le côlon). Cette technique consiste à enlever la tumeur sans toucher à l’anus. Lorsqu’elle est terminée, on attache le côlon à la partie restante du rectum, et l’évacuation des selles peut se faire normalement. La résection antérieure basse ressemble à la plupart des opérations chirurgicales visant l’abdomen, en ce sens qu’on doit généralement prendre un laxatif et se soumettre à un lavement intestinal avant l’intervention afin de vider les intestins. Juste avant l’opération, le sujet est mis sous anesthésie générale et s’endort profondément. Le chirurgien fait alors une incision sur son abdomen, puis enlève la tumeur ainsi qu’une marge périphérique de tissus sains environnants qui incluse les ganglions lymphatiques avoisinants et une grande part de tissus adipeux et fibreux autour du rectum. Le côlon est ensuite uni au reste du rectum afin d’éviter qu’une colostomie permanente devienne nécessaire. Quand on a administré une radiothérapie et une chimiothérapie avant la chirurgie, on pratique souvent une iléostomie. Il s’agit de créer un anus artificiel à partir du dernier segment de l’intestin grêle – l’iléon –, qui est relié à la peau par un orifice pratiqué dans la paroi abdominale (cette ouverture peut généralement être refermée après environ 8 semaines).

L’hospitalisation après l’intervention dure habituellement de 4 à 7 jours, selon l’état de santé du sujet, et une convalescence de 3 à 6 semaines est requise.

e) Proctectomie avec anastomose colo anale (certains cancers de stade I ; majorité des cancers de stade II et III)

Certains cancers rectaux de stade I et la plupart des cancers rectaux de stade II et III situés dans le tiers moyen ou le tiers inférieur du rectum nécessitent l’ablation de la totalité du rectum (proctectomie) de même que l’abouchement du côlon à l’anus, une opération appelée « anastomose colo anale » (le terme « anastomose » signifie « jonction »). La résection du rectum est nécessaire en cas d’excision mésorectale totale (EMT) (voir l’illustration figurant ci dessous), laquelle implique l’ablation de tous les ganglions lymphatiques dans la zone entourant le rectum. Il s’agit d’une intervention difficile à réaliser que les progrès techniques ont rendue possible. Dans certains cas, on effectue une anastomose colo anale en confectionnant un petit sac (réservoir colique en J) destiné à servir de rectum. Il s’agit de coudre le côté de la partie distale du côlon retournée sur elle même ou de l’élargir (technique de la coloplastie transverse). Le réservoir ainsi créé remplace le rectum amputé et tient lieu de « chambre d’entreposage » où sont emmagasinées les matières fécales avant leur évacuation. Lorsqu’on veut éviter la colostomie permanente, on pratique parfois une iléostomie temporaire qu’on laisse pendant environ 8 semaines, le temps que l’intestin guérisse. On fait ensuite une autre intervention chirurgicale afin de refermer l’ouverture pratiquée pour l’iléostomie. En règle générale, l’hospitalisation après une anastomose colo anale (faisant suite à une résection antérieure basse, par exemple) est d’environ de 4 à 7 jours, selon l’état de santé du sujet, et la convalescence peut prendre de 3 6 semaines.

f) Résection abdominopérinéale (certains cancers de stade I ; la plupart des cancers de stades II et III)

Il s’agit d’une intervention de plus grande ampleur que la résection antérieure basse. On y fait parfois appel pour traiter certains cancer de stade I et, dans bien des cas, des cancers de stade II ou III situés dans le tiers inférieur du rectum (la partie la plus près de l’anus), en particulier quand le cancer a atteint le sphincter (muscle qui circonscrit l’anus et le resserre afin d’éviter que les selles ne s’écoulent involontairement). Le chirurgien pratique une première incision sur l’abdomen, puis une autre dans la région du périnée, près de l’anus. Le périnée correspond chez l’homme à la région située entre le scrotum et l’anus, et chez la femme, à la zone de peau comprise entre l’ouverture vaginale et l’anus. Cette dernière incision permet de procéder à l’ablation de l’anus et des tissus environnants, y compris le muscle sphincter. Comme l’anus est enlevé, il faut faire une colostomie permanente afin de rétablir la continuité fécale et permettre l’évacuation des selles. Comme la résection antérieure basse et la proctectomie avec anastomose colo anale, la résection abdominopérinéale nécessite une hospitalisation de 4 à 7 jours, selon l’état de santé du sujet. La convalescence après cette intervention dure de 3 à 6 semaines.

Source : http://www.cancerhelp.org.uk/type/anal-cancer/treatment/chirurgie/having-a-colostomie-for-anal-cancer

g) Excision mésorectale totale (cancers de stade II ou III)

Décrite pour la première fois il y a 20 ans, l’excision mésorectale totale (EMT) est devenue dans plusieurs pays (dont le Canada) la norme en matière de chirurgie pour les tumeurs rectales situées dans le tiers moyen ou inférieur du rectum. Le mésorectum est une enveloppe de tissu adipeux entourant le rectum. Il contient de nombreux vaisseaux sanguins et ganglions lymphatiques, et c’est souvent dans ces ganglions que se produisent les récidives de cancer. Lorsqu’ils effectuent une EMT, les chirurgiens enlèvent avec soin le rectum ainsi que de tous les ganglions lymphatiques avoisinants, ce qui réduit de beaucoup le risque de récidive dans la région. Il arrive que l’EMT perturbe la fonction rectale et rende nécessaire une colostomie permanente. On ne peut jamais éliminer complètement le risque de récurrence, mais une EMT pratiquée par un chirurgien expérimenté peut réduire grandement la probabilité de récidive. L’EMT est parfois suivi ou précédée d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie, ou des deux. En administrant ces deux types de traitement, on peut espérer d’excellents résultats à long terme et une bonne réduction du risque de récidive locale. En règle générale, on considère que les personnes atteintes de cancer du rectum sont de bons candidats à l’EMT. Cependant, plusieurs facteurs doivent être pris en compte lorsqu’il s’agit de déterminer si une EMT est indiquée et on doit donc en discuter avec le chirurgien avant de prendre une décision à cet égard.


Illustration montrant une excision mésorectale pendant l’ablation d’une tumeur rectale. Source :http://content.nejm.org/this_week/345/9/index.dtl

Lorsqu’il procède à une EMT, le chirurgien enlève la partie du rectum où se trouve la tumeur, les tissus environnants (au dessus et en dessous) de même que la couche de tissu adipeux autour du rectum (ce que les anciennes techniques ne comportait pas). Comme nous l’avons mentionné précédemment, cette couche s’appelle « mésorectum » et se compose de tissus adipeux, de vaisseaux sanguins et de canaux lymphatiques. Le mésorectum est étroitement rattaché au rectum. L’EMT vise à enlever toutes les cellules cancéreuses qui peuvent s’être développées à l’extérieur du rectum afin de réduire les risques de récidive du cancer. On enlève également les ganglions lymphatiques qui se trouvent dans les tissus adipeux. Une fois amputée les parties du rectum et du mésorectum atteintes par le cancer, puis les extrémités des bouts parties saines restantes de l’intestin sont attachées ensemble. L’EMT se fait généralement par une seule grande incision, mais certains chirurgiens préfèrent l’effectuer par laparoscopie (micromanipulation chirurgicale ou technique du trou de serrure) et pratiquent plusieurs petites incisions dans lesquelles ils introduisent le laparoscope (tube flexible muni d’une caméra) et les instruments chirurgicaux. Les recherches effectuées jusqu’à maintenant indiques que les deux techniques donnent des résultats similaires, mais la convalescence après l’EMT par laparoscopie est moins longue. Il importe de souligner que la fréquence des selles augmente environ deux fois plus à la suite d’une EMT qu’après les autres types de chirurgie utilisés pour les cancers rectaux.

h) Exentération pelvienne (cancers de stade II, III et IV)

Quand un cancer rectal s’est propagé à des organes voisins, il arrive qu’une exentération pelvienne soit nécessaire. Il s’agit d’une intervention importante, car le chirurgien enlève non seulement le rectum, mais aussi le ou les organes atteints, par exemple la vessie, la prostate (chez les hommes) ou l’utérus (chez les femmes). Une colostomie s’avère nécessaire après l’opération. Si la vessie a été amputée, il faut également une urostomie (orifice artificiel pratiquée sur le devant de l’abdomen et par lequel l’urine s’écoule dans une poche externe)

i) EFFETS SECONDAIRES

Les effets secondaires possibles des chirurgies du rectum dépendent de plusieurs facteurs, notamment l’étendue de l’opération et l’état de santé général de la personne. La plupart des gens ressentent des douleurs (plus ou moins intenses) après l’intervention, mais il existe des médicaments pour leur prise en charge, au besoin. Par ailleurs, les problèmes liés à l’alimentation disparaissent généralement quelques jours après l’opération. Parmi les autres effets secondaires possibles, on trouve des saignements découlant de l’intervention, la formation de caillots sanguins dans les jambes et des dommages causés aux organes voisins pendant l’opération. Mentionnons aussi que, dans quelques rares cas, les sutures joignant les parties saines restantes de l’intestin se défont et suppurent, ce qui entraîne parfois une infection. De plus, il peut arriver que l’incision recousue s’ouvre et laisse la plaie béante. En outre, du tissu cicatriciel se forme quelque fois et s’unit à d’autres tissus de l’abdomen. On parle alors d’adhérences, un phénomène susceptible de provoquer une obstruction intestinale qui nécessitera une autre intervention chirurgicale. Bien que rares, les complications éventuelles doivent être connues sujet avant la chirurgie.

Il s’agit des suivantes :

  • dysfonction sexuelle
  • selles irrégulières
  • gaz et flatulences
  • diarrhée
  • troubles de la vessie
  • besoin impérieux de déféquer
  • incontinence fécale
  • complications liées à la stomie (le cas échéant)

ii) OSTOMIE

L’ostomie est une intervention chirurgicale visant à relier une cavité interne du corps à un orifice externe créé artificiellement à travers la peau sur la paroi de l’abdomen. Il existe plusieurs types d’ostomie, nommés selon l’organe visé. En chirurgie intestinale, les plus courants sont l’iléostomie (jonction d’une partie de l’intestin grêle ― l’iléon ― à un orifice artificiel créé sur la paroi externe de l’abdomen) et la colostomie (raccord d’une partie du côlon à un tel orifice). L’ostomie peut être temporaire ou permanente. Dans le premier cas, il arrive qu’une ostomie temporaire s’avère nécessaire quand la préparation du tractus intestinal avant l’opération ne peut se faire adéquatement quand l’intestin est bloqué par la tumeur ou par du tissu cicatriciel. Aussi, on effectue parfois une telle ostomie pour permettre à l’inflammation de se résorber ou la région opérée de guérir sans risque de contamination par les matières fécales. Les ostomies temporaires sont généralement réversibles et entraîne peu ou pas d’atteinte à la fonction intestinale. Par ailleurs, on doit parfois effectuer une ostomie permanente lorsque la maladie ou un traitement perturbe cette fonction ou quand les muscles qui contrôlent l’élimination des selles ne fonctionnent pas bien ou doivent être enlevés, le plus souvent dans les cas de cancer du rectum inférieur ou de maladie intestinale inflammatoire. Parfois, une colostomie ou une iléostomie (temporaire ou permanente) s’avère nécessaire après la chirurgie. Les cas échéant, le sujet aura besoin d’aide pour s’habituer à la situation, mais il existe des infirmières spécialisées et des stomothérapeutes peuvent fournir ce soutien nécessaire. En règle générale, ils rencontrent une première fois la personne avant l’intervention chirurgicale, puis d’autres rencontres ont lieu après celle ci. On trouve ci dessus une description de chacun des types d’ostomie que nous avons abordés (colostomie et iléostomie).

a) Colostomie

Lorsqu’on procède à la résection d’une partie du côlon ou du rectum, il est généralement possible de joindre les parties saines qui restent, mais pas toujours. Quand cette jonction s’avère impossible, le chirurgien doit trouver un autre moyen de rétablir la continuité fécale en créant une nouvelle voie d’évacuation des selles. Il doit pratiquer une ouverture (stomie) sur la paroi abdominale, puis attacher le bout de la partie supérieure de l’intestin à la stomie et fermer l’autre extrémité. Il s’agit de créer un anus artificiel rattaché au côlon ; c’est ce qu’on appelle « colostomie ». On installe alors sur la paroi abdominale externe, là où se trouve la stomie, une poche plate destinée à recueillir les selles et fixée sur l’abdomen l’aide d’un adhésif spécial. Dans la plupart des cas, la stomie est temporaire et sert le temps que le côlon ou le rectum guérisse****, après quoi on joint à nouveau les extrémités des boutes restants de l’intestin et on ferme la stomie. Toutefois, une stomie permanente s’avère parfois nécessaire, en particulier lorsque la tumeur se trouve dans la portion inférieure du rectum, surtout quand toute la portion inférieure du côlon a été enlevée. Un médecin, une infirmière ou un stomothérapeute peut vous montrer comment nettoyer la région et en assurer l’hygiène afin de prévenir les irritations et les infections.

Illustration montrant une chirurgie du côlon avec colostomie. On enlève la partie atteinte du côlon ainsi qu’une marge de tissus sains adjacents, puis on confectionne la stomie et une poche de colostomie est fixée à cette dernière, à l’extérieur du corps.

Source : http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/Patient/page4/

Les illustrations suivantes montrent les étapes de la colostomie :

Source : http://adam.about.com/reports/Colostomie-series.htm

b) Iléostomie

On doit généralement procéder à une iléostomie lorsque le traitement des résidus alimentaires ne se fait plus en toute sécurité dans le gros intestin (côlon) en raison d’une maladie ou d’une lésion, généralement parce qu’on a dû enlever tout ou partie du côlon. Une iléostomie peut également s’avérer nécessaire pour traiter un cancer colorectal, par exemple quand la tumeur obstrue l’intestin. Le cas échéant, on peut effectuer une iléostomie temporaire, car, dans les cas de cancer colorectal, on vise habituellement à joindre les bouts sains restants du côlon après l’ablation de la partie atteinte, dans la mesure où une portion suffisante de rectum demeure intacte, de manière à ce que l’activité du sphincter puisse se poursuive normalement. Quand on fait une iléostomie temporaire, on fixe l’extrémité de l’une des parties restantes du côlon à la paroi de l’abdomen, évitant une ablation totale du côlon et du rectum. L’iléostomie temporaire constitue souvent la première étape de la confection chirurgicale d’un réservoir interne iléo anale ou réservoir en J (voir l’illustration figurant ci dessous), de façon à ce que les matières fécales n’entrent dans ce réservoir avant que cette région ne soit guérie et ait été mise à l’essai pour éviter les fuites, soit généralement 8 à 10 semaines. L’ostomie temporaire est alors défaite (ou « inversée ») par voie chirurgicale, c’est à dire qu’on répare le bout de l’intestin abouché à l’orifice pratiqué sur la paroi et on referme ce dernier.


Source : http://www.clevelandclinic.org/registries/inherited/hnpcc.htm

c) Réservoir en J (réservoir iléo anal)

Le réservoir iléo anal constitue une solution de rechange à l’iléostomie permanente. Il se confectionne en deux interventions et s’utilise dans des cas particuliers de cancer du côlon ainsi que pour traiter la polypose colique familiale. Le réservoir iléo anal (ou réservoir en J) élimine la nécessité d’une poche externe, car il s’agit en quelque sorte d’une poche interne formée avec l’intestin grêle et constituant pour ainsi dire une aire pour le stockage des matières fécales en l’absence du gros intestin (ou côlon). Les sphincters anaux contribuent à y maintenir les selles. Ces dernières sont évacuées plusieurs fois par jour. La création d’un réservoir iléo anal permet le contrôle de l’évacuation fécale, tout en évitant l’iléostomie permanente. Elle se fait le plus souvent en deux étapes séparées par un intervalle de deux ou trois mois, mais parfois en trois étapes. Nous décrivons ci dessous ces étapes.

Étape 1 : On commence par enlever la partie du côlon touchée par le cancer ou encore tout le côlon, quand celui-ci est atteint dans son ensemble. Cette opération, appelée « colectomie » (ablation du côlon), est décrite au début de la présente section. On enlève donc tout ou partie du côlon en le détachant de l’intestin grêle, toujours sain, et on laisse une petite quantité de tissus dans la région rectale, quantité qui dépendra du stade du cancer (extension tumorale). Il s’agit de la principale étape de l’intervention, car elle met en jeu divers systèmes tel que le réseau vasculaire, dont il fait partie. Comme les autres, cette étape doit être exécutée avec le plus grand soin.

Étape 1 (suite) : Une fois l’ablation du côlon terminée, on construit le réservoir avec l’iléon (partie terminale de l’intestin grêle), qu’on replie sur lui-même et qu’on agrafe (ou qu’on coud, parfois) pour qu’il tienne dans cette position. Ensuite, les murs internes sont retirés de façon à former une poche en forme de J, puis on pratique un orifice au bas de ce réservoir et on fixe celle-ci à l’anus, qui doit toujours être à sa place. Les agrafes chirurgicales permettent de bien fermer l’extrémité de l’intestin et de créer le réservoir.

Étape 1 (suite) : Une fois le réservoir formé et bien en place, on fait un orifice dans le bas de la poche, qui sera attachée aux tissus rectaux (c’est « l’anastomose iléo-anale » avec confection dans le corps d’un réservoir iléo anal conservant l’appareil sphinctérien de l’anus de façon à ce que les selles puissent être évacuées par les voies naturelles). La section (coupure) rectale s’effectue le plus bas possible en laissant une collerette contenant de la muqueuse rectale 1 à 2 centimètres au-dessus du canal anal pour la zone transitionnelle de ce canal. Il faut une bonne technique d’agrafage (ou de suture) pour que le tout soit bien fixé et qu’il n’y ait pas de saignements. Les chirurgiens qualifiés qui pratiquent cette opération s’assurent que le risque de complications postopératoires soit réduit le plus possible.

Étape 1 (suite) : Une fois le réservoir construit et fixé au canal anal. On fait une autre ouverture, dans l’intestin celle là, au dessus du réservoir. Ensuite, l’extrémité de l’intestin est abouchée à l’abdomen (en dessous de la ceinture). C’est l’iléostomie temporaire, pratiquée en tant que la première étape de la construction d’un réservoir iléo anal. Elle évite que les matières fécales ne pénètrent dans le réservoir pendant que les tissus de ce dernier guérissent, avant que le réservoir commence à assumer sa fonction. Grâce à l’iléostomie temporaire, le sujet de mener une vie normale pendant cette guérison.

Étape 1 (suite) : L’iléostomie est temporaire et vise à ce que les tissus du réservoir confectionné aient le temps de guérir avant que ce dernier n’assure sa fonction. Voici un diagramme représentant une vue latérale d’un sujet chez qui on a fait une iléostomie temporaire (et un réservoir en J.

Étape 1 (suite) : Il s’agit donc d’une iléostomie temporaire destiné à donner aux tissus du réservoir en J le temps de guérir avant d’assurer sa fonction. Elle permet au sujet de mener une vie normale pendant la guérison, en attendant qu’on ne referme l’iléostomie. Par la suite, généralement quelques mois plus tard, on procède à une seconde opération relativement mineure, comparativement à la première. Pendant cette période de convalescence, le sujet s’adapte à vivre avec une iléostomie en attendant la prochaine opération.

Étape 2 : On referme l’iléostomie et on rattache ensemble les deux extrémités de l’intestin coupé, une opération appelée « fermeture de stomie ». Le réservoir est maintenant en état de fonctionner et d’assurer le stockage des matières fécales avant leur évacuation. Quand le sujet a une envie de déféquer, les selles passent du réservoir à l’anus, par lequel elles sont évacuées. Cette intervention relativement mineure, et la convalescence est assez rapide. Le sujet se réhabitue à une continence fécale normale et s’adapte bien au réservoir quand celui ci se met à fonctionner. La plupart du temps, la deuxième opération se fait au même endroit que l’iléostomie sans qu’il faille rouvrir l’orifice initial. En général, on laisse l’ouverture se refermer d’elle-même par la cicatrisation sur le site de l’iléostomie. (Voir la figure présentée ci dessous).

Étape 2 (suite) : Le sujet se réhabitue à une continence fécale normale (contrôle de l’évacuation des selles) et s’adapte bien au réservoir quand celui ci se met à fonctionner. En général, les gens qui ont un réservoir en J peuvent reprendre une vie active normale, car l’appareil digestif réapprend à fonctionner normalement une fois la convalescence terminée. Le sujet peut prendre les choses en main en apprenant à maîtriser sa continence en ayant un régime alimentaire adapté, en faisant des exercices de relaxation et en ayant confiance.

Quand les matières fécales recommencent à être évacuées par l’anus, les selles sont souvent fréquentes et liquides, et s’accompagnent d’une envie impérieuse de déféquer ainsi que fuites. Mais ces phénomènes s’estompent graduellement et la situation s’améliore à mesure que le sphincter anal et le réservoir colique se mettent à fonctionner normalement. Les selles reprennent peu à peu une consistance plus épaisse, car l’intestin grêle absorbe de plus en plus de liquide. En outre, le médecin peut prescrire un médicament qui réduit l’activité intestinale de même qu’un agent mucilagineux pour épaissir les selles. Après six mois, la majorité des sujets vont à la selle de cinq à six fois par jour environ et une fois pendant la nuit, et leurs selles sont à demi formées. Le réservoir peut prendre jusqu’à un an pour fonctionner parfaitement. Chez la plupart des gens, son fonctionnement continue de s’améliorer avec le temps.

S’il est impossible de construire un réservoir iléo anal, on peut envisager d’effectuer une iléostomie continente plutôt que d’opter pour une poche externe. Cette opération consiste à confectionner, à partir d’une portion de l’intestin grêle (l’iléon), un réservoir fécal interne muni d’une valve anti-reflux en forme de tétine. On pratique ensuite une ouverture (stomie) sur la paroi de l’abdomen. Un tube est enfin inséré par la stomie pour vider le réservoir. Aucun appareillage externe n’est nécessaire

iv) CARCIONOSE PÉRITONÉALE (cancers de stade IV)

Cytoréduction chirurgicale et chimiohyperthermie intra péritonéale (cancers de stade IV) : Certains types de cancer s’avèrent difficiles à traiter, par exemple lorsque la tumeur primitive a métastasé et que le cancer a atteint la muqueuse de la cavité péritonéale (abdominale). On appelle ce phénomène « carcinose péritonéale ». Malgré les récents progrès accomplis en la matière, les chances qu’une chimiothérapie puisse être curative restent minces, et les chimiothérapies ont toujours des effets secondaires. De nos jours, la chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale peropératoire (CHIP) constitue une bonne option dans certains cas bien sélectionnés, de carcinose péritonéale localisée, c’est à dire sans atteinte évolutive aux organes. Le terme « intrapéritonéal » signifie que le traitement se fait dans la cavité abdominale, et le terme « hyperthermie » est utilisé parce qu’on élève la température de la région visée au dessus de la température normale du corps humain en la baignant d’une solution chimiothérapeutique (ou cytotoxique) chauffée à environ 43°C, ce qui crée une hyperthermie locale. Cependant, il faut tout d’abord enlever, au moyen de la technique chirurgicale standard, toutes les lésions cancéreuses visibles. C’est la « cytoréduction chirurgicale ». Après cette intervention, toujours dans la salle d’opération, le médecin administre la CHIP. Il laisse tremper pendant deux heures la région péritonéale dans le bain de solution chimiothérapeutique chauffée afin d’éliminer un maximum de cellules cancéreuses restantes.On associe la CHIP à la chirurgie et à la chimiothérapie pour traiter les cancers colorectaux avec métastases dans la région péritonéale (le péritoine est une fine membrane qui tapisse l’intérieur de la cavité abdominale et les viscères qui s’y trouvent : estomac, intestin, foie, rate, organes génitaux), soit la carcinose péritonéale d’origine colorectale. Une fois le cancer propagé, il est difficile de le traiter avec une chimiothérapie conventionnelle. C’est là que la CHIP entre en jeu. Elle fait appel à une solution stérile chauffée contenant un agent anticancéreux (mitomycine C, cisplatine, 5 FU ou oxaliplatine) qu’on fait circuler dans la cavité abdominale. On installe plusieurs tubes sur le sujet et on branche ce dernier à un dispositif de pompage grâce auquel la cavité abdominale est baignée de solution stérile chauffée pendant deux heures. La température élevée de la solution chimiothérapeutique augmente son efficacité. Tant la chaleur que le contact direct de l’agent thérapeutique contribuent à la destruction des cellules cancéreuses. On fait circuler la solution stérile chauffée dans la cavité péritonéale pendant un maximum de deux heures. La CHIP vise à détruire toute cellule cancéreuse qui subsisterait après la cytoréduction chirurgicale tout en réduisant au minimum l’exposition du reste du corps à l’agent chimiothérapeutique, ce qui permet d’éviter les effets secondaires habituels de la chimiothérapie. (Voir la figure présentée ci dessous.)


Source : http://healthinfoispower.wordpress.com/2008/06/16/encouraging-survival-data-associated-with-maximal-cytoreduction-and-hyperthermic-intraperitoneal-chimiothérapie-using-pegylated-liposomal-doxorubicin/

v) CARCINOSE HÉPTIQUE (cancers de stade IV)

a) Anatomie du foie - introduction On trouve des métastases au foie dans près de 60 % des cancers colorectaux et, le cas échéant, c’est la résection du foie (résection hépatique) qui donne les meilleures chances de survie à long terme. En raison des progrès réalisés en matière de diagnostic et de chirurgie, les chirurgies du foie sont devenues moins risquées et pourraient bien améliorer les résultats cliniques. Étant donné que le l’irrigation sanguine du côlon et de la partie supérieure du rectum s’effectue par la veine porte, laquelle communique directement avec le foie, 60 % des personnes atteinte de cancer colorectal ont des métastases au foie, mais seule la moitié d’entre elles finissent avec une affection hépatique.


Figure illustrant le foie et les organes adjacents

C’est donc la chirurgie qui offre les meilleures chances de guérison en cas de cancer colorectal métastasé au foie. Divers éléments entrent en jeu quand vient le temps de déterminer si une intervention chirurgicale est indiquée dans un cas particulier. Pour définir le groupe de personnes atteintes pouvant tirer le meilleur profit d’une résection hépatique (hépatectomie), différents aspects ont été pris en compte. Les facteurs les plus souvent associées à une récidive du cancer sont les suivants :

  • Marge positive et maladie extra-hépatique entraînant l’impossibilité d’enlever toutes les lésions cancéreuses, ou encore présence d’une maladie extra-hépatique (à l’extérieur du foie) considérée comme une contre indication par rapport à la chirurgie ;
  • Métastases hépatiques synchrones accompagnant la tumeur primitive ;
  • Plus d’une lésion au foie ;
  • Atteinte hépatique (au foie) de plus de 50 %,
  • Marge de résection de moins de 1 cm ;
  • Taux d’AC (antigène carcinoembryonnaire) de plus de 200 ng/ml ;
  • Nécessité de transfusions sanguines peropératoire (pendant l’intervention).

Cependant, aucun de ces facteurs de risque ne constitue une contre indication absolue. Ils servent plutôt à faciliter la sélection des candidats à la chirurgie.

Une meilleure connaissance des diverses parties du foie ont permis de mettre au point une technique chirurgicale par segment. À cet égard, il existe de n ombreuses segmentations ou classifications (la segmentation étant essentielle pour la chirurgie hépatique, car elle permet l’ablation d’un segment sans gêner la vascularisation des autres segments). Nous prendrons cependant celle de Couineau, qui se base sur la distribution des veines collatérales de la veine porte et sur les veines sus hépatiques. Il faut savoir que la nomenclature anglo saxone diffère de la classification de Couineau. D’après la classification de Couineau, donc, le foie se divise en huit parties ou segments. Le premier segment est le lobe caudé, tandis que les segments 2, 3 et 4 forment le foie (ou l’hémi foie) gauche. Les segments 5, 6, 7 et 8 constituent le foie (ou l’hémi foie) droit. (Voir l’illustration figurant ci dessous.)


Illustration montrant les segments du foie.

Source : http://www.socialtext.net/acs-demo-wiki/index.cgi ?couinard_s_segments

Cette segmentation du foie se fonde sur la vascularisation de cet organe par la veine porte et l’artère hépatique (voir l’illustration figurant ci dessous). On peut enlever jusqu’à six des huit segments du foie en une étape, mais on n’en extrait généralement qu’un seul à la fois.

Quand seul le lobe droit présente des lésions cancéreuses, on peut faire une résection en bloc (d’une pièce) du foie droit, soit une hépatectomie (ou résection hépatique) droite.

En cas de petites lésions dans la partie centrale du foie, on peut parfois procéder par divisions anatomiques et réséquer seulement les segments touchés.

En cas de lésions importantes au lobe gauche, on résèque la partie atteinte au moyen d’une technique appelée trisegmentectomie hépatique (voir l’illustration et les explications figurant ci dessous).

Quand les lésions sont situées dans une zone périphérique (en bordure du foie), on peut parfois pratiquer une résection cunéiforme et n’enlever qu’une petite partie du foie.

Lorsqu’une tumeur est située près de vaisseaux intra-hépatiques importants ou qu’elle touche de tels vaisseaux, il faut réséquer tout le segment ou le lobe atteint.

La lobectomie s’avère indiquée lorsque plusieurs secteurs du foie présentent des lésions multiples.

Enfin, la résection cunéiforme est universellement reconnue comme la solution en cas de petites lésions superficielles.


Illustration montrant les quatre types les plus courants d’hépatectomie partielle.

Source : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653783/

b) Types de résection hépatique

Comme le montre l’illustration figurant ci dessus, il n’y a que quatre unités fonctionnelles définies pour la chirurgie, chacune pouvant se prêter à une résection réglée. Parmi ces résections, on trouve la lobectomie (droite ou gauche), aussi appelée « hépatectomie » ; la segmentectomie (ou sectoriectomie) ; la trisegmentectomie (droite ou gauche), aussi appelée « hépatectomie élargie » ; et la résection segmentaire ou cunéiforme, telles qu’indiquées dans le diagramme qui suit :

1. Résection du lobe droit (qui comprend deux segments) : lobectomie ou hépatectomie droite

2. Résection du lobe gauche (qui comprend deux segments) : lobectomie ou hépatectomie gauche

3. Résection de tout le lobe gauche ainsi que de la partie médiane du lobe droit : trisegmentectomie gauche (aussi appelée « hépatectomie gauche élargie »)

4. Résection de tout le lobe droit ainsi que du segment médian du lobe gauche : trisegmentectomie droite (aussi appelée « hépatectomie droite élargie »)

5. Résection de la partie du foie située à droite du ligament falciforme (qui relie le foie au diaphragme et à la paroi abdominale) en une seule fois ou en un seul bloc : segmentectomie latérale.

6. Résection d’une petite portion du foie de forme conique sur le site de la tumeur quand cette dernière est superficielle et située dans une zone périphérique (en bordure du foie), de façon à enlever la tumeur (ainsi qu’une petite quantité de tissus sains environnants) sans abîmer les vaisseaux sanguins qui irriguent le foie : résection cunéiforme (ou segmentaire).

Les personnes atteintes de cancer colorectal avec métastases au foie peuvent subir une ou plusieurs opérations chirurgicales en différentes étapes (la tumeur au côlon étant généralement enlevée en premier), selon l’état de santé du sujet et sa capacité de résister à une longue intervention, ainsi que des difficultés posées par la résection colique ou hépatique, ainsi que du sentiment du chirurgien face à une chirurgie hépatique potentiellement complexe.

On trouve de plus amples détails sur les divers types de résection hépatique ainsi que des graphiques pertinents sur le site Internet suivant : http://www.hopkins gi.org/GDL_Disease.aspx ?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59 B736 42CB 9E1F E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=A6D10E80-887D-49A7-B3BB-0517D38CE757

vi) POUMONS (cancers de stade IV)

INTRODUCTION Les poumons font partie de l’appareil respiratoire. Occupant I presque tout l’espace dans la cavité thoracique, ils sont séparés l’un de l’autre par le médiastin , c’est à dire la partie médiane de la cavité thoracique, entre les deux poumons, où se trouvent le cœur, la trachée ou trachée artère, l’œsophage et de nombreux ganglions lymphatiques qui peuvent également être touchés par le cancer et contenir des métastases (voir l’illustration figurant ci dessous). Le poumon droit comporte trois sections appelées « lobes » et est un peu plus grand que le poumon gauche, qui compte deux lobes. La membrane qui recouvre chaque poumon s’appelle la « plèvre ».

Un cancer situé dans le côlon ou le rectum peut se propager aux poumons, à la plèvre ou aux ganglions lymphatiques environnants, car les cellules cancéreuses sont susceptibles de croître et de se répandre. En cas de métastases aux poumons, le traitement dépend de la taille et du site de la tumeur, de l’âge de la personne et de son état de santé général ainsi que de la façon dont elle se sent à l’égard de chacun des traitements possibles. Quand les métastases sont bien localisées et ne se sont pas propagées à d’autres parties du corps, on peut traiter par une opération chirurgicale capable de les détruire. L’intervention consiste à enlever tout ou partie du poumon et s’appelle « résection pulmonaire ».

b) Types de résection pulmonaire

Il existe trois principaux types de résections utilisées pour traiter le cancer du poumon. Le choix de l’opération dépend de la taille et du site de la tumeur, de l’extension tumorale et de l’état de santé général du sujet. On résèque seulement la portion du poumon qui est atteinte. Tous les types de résection pulmonaire requièrent une thoracotomie, c’est à dire l’ouverture chirurgicale du thorax grâce à une incision (ouverture en fente) dans la paroi de la cage thoracique. Lorsqu’on enlève une petite partie du poumon, l’opération se nomme « résection segmentaire » (ou « résection cunéiforme »). La résection d’un lobe du poumon s’appelle « lobectomie ». Il y a également la pneumonectomie, qui consiste à réséquer tout le poumon. (Voir les illustrations figurant ci dessous.)

Pour cette opération, on commence par ouvrir la cage thoracique, puis on écarte les côtes et on entre dans le poumon pour en retirer la partie atteinte, ce qui provoque un collapsus (affaissement) du poumon. Après une telle intervention, de l’air et du liquide ont tendance à s’accumuler dans la cage thoracique, alors il faut les drainer au moyen d’un drain thoracique relié à un dispositif de drainage. L’incision (ouverture) s’étend généralement de l’aisselle au dos. On la referme avec des points de suture faits avec du fil fondant. (Voir les illustrations figurant ci dessous.)

c) Thoracoscopie (chirurgie thoracique à effraction minimale) : La chirurgie thoracique à effraction minimale (micromanipulation chirurgicale), aussi appelée en chirurgie pulmonaire « thoracoscopie » ou « chirurgie thoracoscopique », est une intervention chirurgicale qui vise le thorax et s’effectue à l’aide d’un thoracoscope (appareil d’endoscopie muni d’une micro-caméra vidéo à une extrémité). Cette technique a pour but de réduire le plus possible le traumatisme de l’intervention pour le corps. Elle se fait par de petites incisions qui sont pratiquées dans la paroi de la cavité thoracique et servent à introduire les instruments. On fait donc trois fines incisions (d’environ 1 pouce, ou à peu près 2,5 centimètres), plutôt qu’une seule longue incision de 6 à 8 pouces (ou à peu près de 15 à 20 centimètres) comme pour la méthode traditionnelle de chirurgie thoracique ouverte. L’opération est aussi appelée « pleuroscopie » ou « chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo » (CTAV). On s’en sert pour traiter les cancers colorectaux accompagnés d’une atteinte pulmonaire limitée et localisée. Les chirurgies thoraciques à effraction minimale les plus courantes sont :

  • La lobectomie par CTAV
  • La résection cunéiforme par CTAV

Lobectomie par CTAV : Il est possible de faire une lobectomie (résection d’une grande partie du poumon) au moyen d’une technique à effraction minimale, à savoir la lobectomie assistée par vidéo. Pour ce faire, on pratique trois incisions de 1 pouce (environ 2,5 centimètres) et une incision de 3 à 4 pouces (ou à peu près de 7 à 10 centimètres), ce qui permet d’avoir accès à l’intérieur de la cage thoracique sans écarter les côtes. En outre, le sujet reste moins longtemps à l’hôpital (trois jours, en général) après l’intervention, récupère plus rapidement et a moins de douleurs. Bien qu’on examine toujours la possibilité d’utiliser une technique de chirurgie thoracique à effraction minimale dans tous les cas de cancer colorectal accompagné d’une carcinose pulmonaire, ce type d’opération n’est pas toujours indiqué quand la tumeur est de grande taille ou se trouve dans une partie centrale du poumon. Résection cunéiforme par CTAV : Comme nous l’avons mentionné précédemment, la résection cunéiforme consiste à réséquer par voie chirurgicale une petite portion en forme de cône de l’organe atteint. Elle peut être réalisée avec une technique à effraction minimale, soit la CTAV. On utilise généralement la résection cunéiforme pour des fins diagnostiques ou pour traiter de petites tumeurs aux poumons.

PARTIES II - TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES (MÉDICAMENTEUX)

Le terme « traitement systémique » désigne un traitement dont l’élément actif voyage dans tout l’organisme par le sang et peut donc toucher toutes les cellules du corps. À la base, il existe deux types de traitements systémiques : la chimiothérapie et les biothérapies (aussi appelées « thérapies biologiques » ou thérapies ciblées). Tous les agents utilisés pour ce genre de traitements sont approuvés ou indiqués pour traiter les cancers colorectaux correspondant parvenus à un certain stade. Nous traitons plus en détail de ces questions dans les parties qui suivent.

i) CHIMIOTHÉRAPIE

La chimiothérapie est un traitement qui fait appel à des médicaments cytotoxiques (anticancéreux) et vise à stopper la croissance des cellules cancéreuses, soit en les détruisant, soit en les empêchant de se diviser pour se multiplier et donc se reproduire. On a aussi recours à la chimiothérapie pour réduire les risques de métastases à un organe distant. Pour administrer la chimiothérapie, on introduit le médicament dans le torrent sanguin, ce qui permet d’atteindre les cellules cancéreuses dans tout l’organisme. Les médicaments chimiothérapeutiques (utilisés pour la chimiothérapie) sont généralement administrés par voie intraveineuse (injection dans les veines), mais on les administre parfois par voie orale (par la bouche). L’administration peut se faire à l’hôpital, en clinique externe, ou à la maison, selon le type de chimiothérapie. L’hospitalisation est rarement nécessaire. Les médicaments chimiothérapeutiques attaquent les cellules à croissance rapide, notamment :

  • Les cellules sanguines : Ces cellules combattent les infections, contribuent à la coagulation du sang et transportent l’oxygène dans l’organisme. Quand un médicament affecte les cellules sanguines, le sujet est plus susceptible de faire de l’infection, d’avoir des hématomes et de saigner, et peut se sentir faible et fatigué.
  • Les cellules des cheveux : La chimiothérapie peut provoquer une chute de cheveux ou de poils, mais ces derniers repoussent généralement, quoique d’une couleur et d’une texture légèrement différentes.
  • Les cellules qui tapissent les parois du tractus digestif : La chimiothérapie peut également causer une perte d’appétit, des nausées et des vomissements, de la diarrhée, ou encore des aphtes sur les lèvres ou dans la bouche, car elle a tendance à détruire les cellules qui tapissent les parois de l’appareil digestif, notamment le côlon et le rectum. Ces dernières, tout comme les cellules des cheveux et les cellules sanguines, se multiplient rapidement et sont donc visées en premier par les médicaments anticancéreux.

Mécanisme de fonctionnement de la chimiothérapie : Pour comprendre comment fonctionne la chimiothérapie, il faut connaître le cycle normal des cellules (ou cycle cellulaire). Les tissus vivants sont formés de cellules. Pour assurer le remplacement des cellules qui meurent en raison de « l’usure » normale du temps ou de dommages subis, ces dernières croissent et se reproduisent en se multipliant. Le cycle cellulaire comporte une série de phases que traversent aussi bien les cellules normales que les cellules cancéreuses. La connaissance de ce processus aide les personnes atteintes de cancer colorectal à comprendre comment les médecins savent quels médicaments peuvent être efficaces si on le combine et comment ils déterminent la dose adéquate pour chacun.

Le cycle cellulaire compte cinq phases, qui sont décrites dans l’illustration figurant ci dessous. Étant donné que les cellules se reproduisent (ou se divisent pour se multiplier) sans cesse, le cycle est représenté par un cercle. Toutes les phases ramènent à la phase G0, soit la phase de quiescence (ou de repos), qui constitue le point de départ du cycle. Une fois la reproduction d’une cellule terminée, on se retrouve avec deux nouvelles cellules strictement identiques, et chacune d’entre elles traversera le même cycle et les mêmes phases quand elle devra se diviser pour se multiplier afin de produire de nouvelles cellules. Voici les phases du cycle cellulaire :

  • Phase G0 (phase de quiescence) : Cette phase correspond à la période de « repos » pendant laquelle les cellules ne se divisent pas. Les cellules se trouvent le plus souvent dans cette phase. Selon les types de cellules, la phase G0 peut durer quelques heures ou quelques années. C’est lorsque la cellule reçoit un signal de reproduction qu’elle entre dans la phase G1 du cycle cellulaire.
  • Phase G1 : Durant cette phase, la cellule commence à produire plus de protéines et à grossir afin de se préparer à se diviser, de sorte que les nouvelles cellules issues de cette division auront une taille normale. La durée de cette phase est de 18 à 30 heures.
  • Phase S : C’est l’étape durant laquelle le matériel génétique est répliqué, de façon à ce que les nouvelles cellules aient le même matériel génétique (ADN). Cette phase dure entre 18 et 20 heures environ.
  • Phase G2 : Au cours de cette phase, les cellules de fabriquer des protéines et contrôlent l’état de l’ADN, tout en se préparant à se diviser en deux. Cette phase a une durée de 2 à 10 heures.
  • Phase M (mitose) : Pendant cette phase, qui ne dure que 30 à 60 minutes, la cellule se divise en deux nouvelles cellules.


Les quatre phases du cycle cellulaire des animaux (Alberts et coll., Molecular Biology of the Cell, 1994)

Source : http://bioinfo.mbb.yale.edu/expression/cluster/p_control.html

Les chimiothérapies contre le cancer colorectal n’agissent que sur les cellules qui sont en cours de reproduction (et non sur celles qui sont en repos, soit en phase G0). En outre, certains médicaments chimiothérapeutiques attaquent spécifiquement les cellules qui se trouvent dans une phase précise de leur cycle (la phase M ou S, par exemple).

Quand le médicament chimiothérapeutique attaque les cellules en reproduction (telles que celles qui se trouvent dans les cheveux, la moelle osseuse et le tractus gastrointestinal), il ne fait pas la différence entre les cellules saines (qui se reproduisent pour remplacer les cellules mortes) et les cellules cancéreuses. Il fait donc des dommages aux cellules saines, et ces dommages peuvent causer des effets secondaires qui peuvent s’avérer incommodantes. Le médecin tente donc d’établir un équilibre entre le but recherché, soit la destruction des cellules cancéreuses, et la protection des cellules saines.

Selon l’objectif poursuivi, la chimiothérapie peut appartenir à l’une des trois catégories de traitement suivantes :

Traitement curatif : Quand cela est possible, on a recours à la chimiothérapie pour guérir le cancer, en vue d’éliminer la tumeur et de faire en sorte que le cancer ne revienne pas. Toutefois, la plupart des médecins n’utilisent pas le mot « guérir », sauf en tant que possibilité ou intention. Lorsqu’ils administrent un traitement qui pourrait guérir un cancer, ils en parlent parfois comme d’un traitement à visée curative (ou à but curatif). Cependant, il faut parfois des années avant de savoir si on peut vraiment dire qu’une personne atteinte de cancer est « guérie ».

Traitement de contrôle : Lorsqu’une guérison s’avère impossible, on peut tenter de contrôler la maladie, notamment de réduire la taille des tumeurs et de stopper la progression du cancer afin qu’il ne se propage pas davantage. Une telle mesure peut faire en sorte que le sujet se sente mieux et vive plus longtemps. Dans bien des cas, le cancer ne s’en va pas, mais il est contrôlé et pris en charge comme une maladie chronique telle que l’hypertension artérielle ou le diabète. Dans d’autres cas, il peut même y avoir rémission, mais on s’attend à ce que le cancer récidive.

Traitement palliatif : Quand le cancer en est à un stade avancé, on peut faire appel à la chimiothérapie pour atténuer les symptômes du cancer, le seul but étant d’améliorer la qualité de vie du sujet en le soulageant. On parle alors de traitement palliatif. Dans certains cas, la chimiothérapie est le seul traitement administré ; dans d’autres, on la combien à d’autres traitements. Elle peut être utilisée comme traitement néoadjuvant (administré avant la chirurgie ou la radiothérapie afin de réduire la taille de la tumeur et de faciliter l’intervention) ou comme traitement adjuvant (administré après la chirurgie ou la radiothérapie afin de réduire le risque d’une récidive du cancer).

Chimiothérapie adjuvante : Une fois la tumeur enlevée par voie chirurgicale, il reste parfois des cellules cancéreuses qu’on ne peut voir. Lorsqu’on administre un médicament chimiothérapeutique pour détruire ces cellules, le traitement est appelé « chimiothérapie adjuvante ». Il peut accroître les chances de survie dans certains cas de cancer du côlon ou du rectum de stade II ou III. On l’administre lorsque rien n’indique qu’il reste des cellules cancéreuses, mais que le risque que le cancer revienne existe. Le principe sous jacent des thérapies adjuvantes est qu’une petite quantité de cellules cancéreuses a pu survivre ou s’échapper de la tumeur primitive située dans le côlon ou le rectum et atteindre d’autres parties du corps. On espère donc que la thérapie adjuvante détruira ces cellules, où qu’elles se trouvent dans l’organisme.

Chimiothérapie néoadjuvante : Les chimiothérapies néoadjuvantes s’administrent avant le traitement principale (chirurgie ou radiothérapie) en vue de réduire la taille de la tumeur primitive lorsque celle ci s’avère assez grosse et de faciliter ainsi l’intervention chirurgicale ou d’optimiser les résultats de la radiothérapie. Une chimiothérapie néoadjuvante peut également éliminer les minuscules dépôts de cellules cancéreuses qui peuvent se trouver dans le corps sans qu’on ne puisse les déceler au moyen d’une radiographie ou d’un scan. Dans certains cas de cancer rectal, on administre une chimiothérapie (ainsi qu’une radiothérapie) avant la chirurgie afin de réduire la taille de la tumeur, ce qui facilite grandement l’intervention chirurgicale.

Chimiothérapie palliative : Les chimiothérapies palliatives sont administrées aux personnes atteintes d’un cancer de stade avancé et dont les symptômes compromettent la qualité de vie. Elles visent donc à atténuer les symptômes du cancer de même qu’à réduire la taille des tumeurs qui se trouvent dans l’organisme. Bien qu’elles aient rarement un effet curatif, ces chimiothérapies peuvent de beaucoup la vie. Accès à plusieurs approches thérapeutiques : L’approche thérapeutique correspond à la séquence de traitements administrés et ne fait pas référence à la durée.

  • Traitement de première intention : Il s’agit du traitement initial ou principal, qui vise à réduire la tumeur. Ce traitement peut être suivi par d’autres. Le schéma posologique établi pour le traitement de première intention dépend habituellement de son efficacité selon les preuves empiriques réunies.
  • Traitement de deuxième intention : C’est le traitement est administré après le traitement initial, quand celui ci n’a pas donné les résultats escomptés ou qu’il a fallu l’arrêter en raison de la gravité des effets secondaires.
  • Traitement de troisième intention : Ce terme désigne le traitement administré quand le traitement principal (ou traitement de première intention) ainsi que le traitement suivant (traitement de deuxième intention) n’ont plus d’effet ou ne sont pas efficaces.

Selon le stade où en est rendue la maladie, un médicament chimiothérapeutique approprié peut être administré. Nous présentons ci dessous une liste d’agents chimiothérapeutiques dont on a démontré l’efficacité pour ce qui est d’améliorer les chances de survie et de réduire le taux de mortalité chez les personnes atteintes de cancer colorectal.

Les agents chimiothérapeutiques mentionnés dans cette liste ont été approuvés pour le traitement du cancer colorectal et peuvent être administrés conformément aux lignes directrices en la matière et selon le stade de la maladie.

a) Capécitabine (Xeloda)

Indication : cancers colorectaux de stade II (traitement adjuvant), III (traitement néoadjuvant ou adjuvant) ou IV (néoadjuvant, adjuvant ou palliatif)

Mécanisme d’action : Médicament chimiothérapeutique utilisé pour traiter le cancer colorectal, la capécitabine fait partie d’une catégorie de médicaments appelés « antimétabolites » (ou « inhibiteur métabolique ») et l’action anticancéreuse consiste à inhiber la capacité de réplication ou de réparation de l’ADN (c’est à dire le matériel génétique qu’elles contiennent) des cellules, empêchant du même coup ces dernières de se diviser pour se multiplier ou de se réparer et entraînant en bout de ligne leur destruction. Les cellules (normales ou cancéreuses) doivent absolument répliquer et réparer leur ADN pour pouvoir croître et se multiplier. L’organisme transforme la capécitabine en un agent chimiothérapeutique appelé « 5 fluorouracil » ou « 5-FU », ce qui rend la rend plus active et plus efficace.

Voie d’administration : La capécitabine se prend par voie orale avec une bonne quantité d’eau. On doit en prendre tous les jours, à raison de deux comprimés par jours. Chaque cycle de chimiothérapie à la capécitabine dure deux semaines, et il faut alterner ces cycles avec des pauses d’une semaine. Le dosage dépend de la surface corporelle.

Effets secondaires courants : La capécitabine peut provoquer plusieurs effets secondaires, parmi lesquels :

  • fatigue
  • diarrhée
  • aphtes (mucite)
  • nausées et vomissements
  • baisse de la numération des globules blancs, qui accroît le risque d’infection
  • baisse de la numération des plaquettes sanguines, qui accroît le risque de saignement
  • baisse de la numération des globules rouges (anémie) qui accroît le risque de fatigue (asthénie)
  • syndrome pieds mains (SMP), également connu sous le nom d’érythrodysesthésie palmo-plantaire (rougeur et sensibilité à la plante des pieds ou la paume des mains)
  • engourdissement et picotement aux pieds et aux mains

b) Fluorouracil (5-FU)

Indication : stade II (traitement adjuvant), III (néoadjuvant, adjuvant) ou IV (néoadjuvant, adjuvant, palliatif)

Mécanisme d’action : Le 5-FU appartient à la famille des antimétabolites, lesquels ont un effet inhibiteur sur la capacité des cellules à répliquer ou à réparer de l’ADN, ce qui en bout de ligne entraînent leur mort. Une fois qu’il a pénétré la cellule, le 5 FU se lie à l’ADN, ce qui provoque l’arrêt du cycle cellulaire, puis l’apoptose (mort cellulaire programmée). Le 5-FU est un « analogue de la pyrimidine ». Il convient cependant de noter que 8 % des gens sont incapables de métaboliser la pyrimidine (et, partant, les médicaments qui en contiennent) en raison d’un phénomène génétique qui réside dans une déficience enzymatique appelée « déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase » (ou « déficit en DPD »).

Voie d’administration : Le 5 FU s’administre par perfusion intraveineuse (dans une veine), sur une période de 22 à 24 heures, immédiatement après l’acide folinique, qui accroît son effet sur les cellules cancéreuse. Le dosage dépend de la surface corporelle du sujet.

Effets secondaires courants : Les personnes traitées au 5 FU peuvent avoir un ou plusieurs des effets secondaires suivants :

  • Faible numération de globules blancs (neutropénie)
  • Faible numération de globules rouges (anémie)
  • Faible numération des plaquettes sanguines (thrombocytopénie)
  • Aphtes (mucite)
  • Diarrhée

c) Acide folinique (Leucovorin)

Indication : Stade II (traitement adjuvant), III (traitement adjuvant) ou IV (néoadjuvant, adjuvant ou palliatif)

Mécanisme d’action : On utilise couramment l’acide folinique pour accroître l’efficacité du 5 FU, un agent chimiothérapeutique dont la structure et l’action s’apparentent à celles de l’acide folique (vitamine B9), une substance nécessaire à la vie cellulaire. L’acide folinique accentue l’effet cytotoxique (anticancéreux) du 5-FU, car il augmente sa capacité de se lier à des enzymes au sein d’une cellule en inhibant la thymidylate synthétase (une protéine qui entre en jeu dans la réplication et la réparation de l’ADN). Il semble qu’un taux élevé de thymidylate synthétase pourrait être associé à la formation de certains cancers et à leur réponse au traitement. Les cellules cancéreuses dépourvues de cette enzyme risquent davantage de mourir lorsqu’elles tentent de se diviser en deux. Normalement, le 5 FU est lié à la thymidylate synthétase durant une courte période de temps, ce qui limite son efficacité. L’acide folinique accroît cette période, accentuant du même coup l’effet 5-FU, car ce médicament demeure plus longtemps dans chaque cellule, ce qui allonge la durée de son action cytotoxique.

Voie d’administration : Généralement administré par voie intraveineuse (dans une veine), l’acide folinique peut aussi être prise oralement (comprimé). Le cas échéant, la dose dépendra de la surface corporelle (taille et poids du sujet).

Effets secondaires courants : On ne connaît aucun effet secondaire recensé. Les rares effets indésirables que peut avoir l’acide folinique sont les suivants :

  • Nausées
  • Éruption cutanée
  • Réaction allergique (se manifestant par les symptômes suivants : étourdissement, souffle court, douleur ou serrement à la poitrine, gonflement des tissus de la bouche ou de la gorge, urticaire, démangeaison, rougeur du visage et du cou, ou fièvre)
  • convulsions

d) Irinotécan (Camptosar, CPT11)

Indication : cancers colorectaux de stade IV (traitement adjuvant, néoadjuvant ou palliatif)

Mécanisme d’action : Agent chimiothérapeutique, l’irinotécan est un inhibiteur de la topoisomérase I fabriqué à partir d’un alcaloïde extrait de plantes. Il exerce son action en bloquant l’effet de la topoisomérase I, une enzyme présente dans les cellules et nécessaire à la survie de ces dernières, car il assure l’intégrité de l’ADN au moment de la division cellulaire. En bloquant l’activité de la topoisomérase I, l’irinotécan entraîne des ruptures de l’ADN et en empêche la réparation, provoquant la mort de la cellule. Comme les cellules cancéreuses se divisent plus rapidement que les cellules saines, elles sont plus sensibles à l’effet de l’irinotécan.

Voie d’administration : L’irinotécan doit être administré par perfusion intraveineuse de 90 minutes, une fois par semaine ou aux deux semaines, selon le schéma. La dose dépend du schéma thérapeutique, de la surface corporelle, de l’âge et de l’état de santé général du sujet, ainsi que des numérations globulaires et de sa fonction rénale, de même que des effets secondaires qui se font sentir.

Effets secondaires courants : Les effets secondaires les plus courants sont :

  • Diarrhée (en cas de diarrhée « précoce », ou 24 heures ou plus après l’administration, dans les autres cas)
  • Nausées/vomissements
  • Baisse de la numération de globules blancs et risque accru d’infection (neutropénie)
  • Perte de cheveux ou affaiblissement du système pileux, notamment dans le visage et sur le corps
  • Douleurs abdominales
  • Perte d’appétit
  • Asthénie (faiblesse) et fatigue

Utilisation dans le cadre de chimiothérapies combinées : L’irinotécan s’utilise couramment combinée à deux autres substances, soit le 5-FU et l’acide folinique (voir ci dessus). Cette chimiothérapie combinée est communément appelée « FOLFIRI », appellation formée par un acronyme formé avec certaines des lettres du nom des substances qui entrent en jeu (FOL pour « folinique » ; F pour la lettre F dans « 5-FU », et IRI pour « irinotécan »). L’irinotécan s’utilise aussi en combinaison avec la capécitabine (mieux connue sous le nom de « Xeloda® ») dans le cadre d’une autre chimiothérapie combinée qu’on nomme « XELIRI, nom formé avec les premières lettres des deux médicaments auquel le traitement fait appel « Xeloda® » et IRI pour « irinotécan »).

e) Mitomycine C (Mutamycin®)

Indications : cancer colorectaux de stade IV (traitement palliatif)

Mécanisme d’action : La mitomycine appartient à un grand groupe d’agents chimiothérapeutiques connus comme antibiotiques, mais agissant comme des agents alkylants (ou alcoylants), car ils empêchent les cellules de répliquer l’ADN qu’elles contiennent, ce qui entraînent leur mort.

Voie d’administration : S’administre par perfusion intraveineuse de 20 minutes, toutes les six à huit semaines.

Effets secondaires courants : Les effets secondaires les plus courants sont :

  • Baisse de la numération des globules blancs (neutropénie), donc risque accru d’infection
  • Baisse de la numération des plaquettes sanguines, donc risque accru de saignements (thrombocytopénie)
  • Nausées
  • Vomissements
  • Perte d’appétit
  • Fatigue
  • Chute de cheveux (alopécie)
  • Aphtes buccaux (mucite)

f) Oxaliplatine (Eloxatin)

Indications : cancers colorectaux de stade II (traitement adjuvant), III (traitement adjuvant) ou IV (traitement néoadjuvant, adjuvant ou palliatif)

Mécanisme d’action : L’oxaliplatine est un agent alkylant, c’est à dire qu’il exerce son action anticancéreuse en provoquant une réaction chimique qui endommage l’ADN au sein des cellules (DNA). Les dommages causés entraînent la mort de la cellule. L’oxaliplatine est un composé chimique à base de platine.

Voie d’administration : On administre l’oxaliplatine par perfusion intraveineuse de deux heures, à raison d’une fois toutes les deux semaines (généralement en même temps que l’acide folinique).

Effets secondaires courants : Les effets secondaires les plus courants sont :

  • Engourdissement et picotements aux pieds et aux mains en raison de l’irritation nerveuses liée à la neuropathie (ou neurotoxicité*) causée par l’oxaliplatine
  • Nausées
  • Vomissements
  • Engourdissement des lèvres
  • Diarrhée
  • Douleurs abdominales
  • Aphtes (mucite)
  • Fatigue
  • Baisse de la numération des globules blancs et risque accru d’infection
  • Baisse de la numération des plaquettes sanguines et risque accru de saignements

* L’oxaliplatine peut endommager le système nerveux périphérique et provoquer une affection appelée « neuropathie périphérique sensitive ») et caractérisée par des fourmillements, des engourdissements ou une sensation de brûlure aux pieds ou aux mains, symptômes souvent déclenchés par le froid. On doit par conséquent éviter d’être exposé au froid ou de manipuler des choses froides dans les trois à cinq jours suivant la chimiothérapie à l’oxaliplatine. Il convient donc de ne pas consommer des boissons froides ou glacées et de ne pas manipuler des choses froides ou glacées telles que des blocs, sacs ou contenants réfrigérants, ou alors de porter des gants lors de telles manipulations ou quand on sort quelque chose du congélateur ou du réfrigérateur. Il est également recommandé de s’habiller chaudement quand on sort et de couvrir les parties du corps généralement exposées à l’air froid pendant les mois d’hiver, ainsi que de faire preuve de prudence à l’égard de la climatisation de l’air durant l’été. Afin de prévenir la neuropathie périphérique, certains centres d’oncologie administrent du magnésium et du calcium par injection ou perfusion avant et après le traitement à l’oxaliplatine, car la documentation sur la question fait état de l’efficacité de ces substances dans la prévention de neuropathie causée par l’oxaliplatine. Discutez avec votre médecin de cette possibilité.

Utilisation dans le cadre de la chimiothérapie combiné de type FOLFOX : L’oxaliplatine s’utilise couramment en combinaison avec deux autres médicaments, à savoir le 5-FU et l’acide folinique (voir ci dessus). On appelle communément « FOLFOX » cette chimiothérapie combinée. Ce mot est un acronyme formé avec certaines lettres du nom des substances auxquelles le traitement fait appel (FOL pour « folinique » ; F pour la lettre F dans « 5-FU », et OX pour « oxaliplatine »). L’oxaliplatine peut aussi être combinée à la capécitabine (mieux connue sous le nom de « Xeloda® ») dans le cadre d’une chimiothérapie combinée communément appelée « XELOX », appellation fondée sur les premières lettres des substances entrant en jeu dans ce traitement (XEL pour « Xeloda® ») et OX pour « oxaliplatine »).

g) Tégafur-uracile (aussi appelé « Ftorafur », « UFT » ou « Uftoral »)

Indications : Toujours au stade expérimental, le tégafur-uracile n’a toujours pas reçu l’approbation de Santé Canada en tant qu’agent thérapeutique pour le traitement de certains cancers, notamment le cancer colorectal. On ne dispose pas de beaucoup d’information sur les résultats des essais cliniques relatifs à son efficacité à cet égard.

Mécanisme d’action : Le tégafur-uracile appartient à un groupe d’agents chimiothérapeutiques appelés « antimétabolites ». C’est un composé qui combine l’uracile et le tégafur. Lorsqu’il est métabolisé par l’organisme, le tégafur se transforme en 5-fluorouracile (5-FU), un agent chimiothérapeutique bien connu (voir ci dessus), le produit actif qui tue les cellules cancéreuses, et l’uracile ralentit la libération et l’assimilation du 5-FU, prolongeant ainsi son action dans l’organisme. Mentionnons enfin que le tégafur-uracile empêche les cellules de répliquer l’ADN et l’ARN (matériel génétique présent dans les cellules), ce qui en bout de ligne freine la multiplication (ou croissance) des cellules cancéreuses.

Voie d’administration : Le tégafur-uracile se prend par voie orale (par la bouche), sous forme de capsules. La dose dépend du poids du sujet.

Effets secondaires courants : Les effets secondaires les plus courants du tégafur-uracile sont les suivants :

  • Baisse de la numération des globules blancs, donc risque accru d’infection
  • Baisse de la numération des plaquettes sanguines, donc risque accru de saignements
  • Nausées
  • Vomissements
  • Perte d’appétit
  • Diarrhée
  • Aphtes (mucite)

h) Raltitrexed (TOMUDEX)

Indications : Il s’agit d’un médicament expérimental qui n’a pas encore été approuvé par Santé Canada en vue de son utilisation dans les provinces et territoires canadiens. Il fait actuellement l’objet d’essais cliniques visant à vérifier son efficacité pour le traitement de certains cancers (le cancer colorectal, entre autres).

Mécanisme d’action : Le raltitrexed appartient lui aussi à la famille des antimétabolites. Il exerce son action sur la réplication et la division cellulaire en se substituant aux composants normaux. Dans la cellule, il est pris pour un métabolite (substance nutritive ou un élément constitutif naturel), causant alors des dommages au matériel génétique (ADN) de la cellule et l’empêchant de se diviser, ce qui entraîne sa mort.

Voie d’administration : Comme il n’est pas encore approuvé, on ne peut prendre le raltitrexed que dans le cadre d’un essai clinique. Il s’administre généralement une fois par semaine, toutes les trois semaines, par voie intraveineuse en perfusion lente d’environ 15 minutes. La dose dépend du poids corporel et de la nature de l’essai clinique.

Effets secondaires courants : Les effets secondaires observés jusqu’à ce jour sont les suivants :

  • Baisse de la numération des globules blancs (neutropénie), donc risque accru d’infection
  • Baisse de la numération des plaquettes sanguines, donc risque accru de saignements (thrombocytopénie)
  • Baisse de la numération des globules rouges, donc risque accru de fatigue et d’anémie
  • Diarrhée
  • Aphtes (mucite)
  • Nausées
  • Vomissements

ii) BIOTHÉRAPIES (thérapies ciblées)

INTRODUCTION Les biothérapies (ou thérapies ciblées) font appel à des médicaments ou substances qui s’attaquent à une cible ou à une étape particulière du processus biologique lié au cancer, différant en cela de la chimiothérapie, car cette dernière agit sur toutes les cellules à croissance rapide dans l’organisme, y compris les cellules saines. Le traitement aux anticorps monoclonaux (protéines) constitue une biothérapie ou une thérapie ciblée. On l’utilise pour traiter le cancer colorectal. Les anticorps monoclonaux sont des versions synthétiques (fabriquées en laboratoire à partir d’une cellule humaine ou animale) de protéines du système immunitaire. Une fois introduits dans l’organise, ils sont capables de détecter les cellules cancéreuses (ainsi que les substances qui peuvent faciliter leur croissance) n’importe où dans l’organisme et de s’y fixer, stoppant leur croissance, évitant leur propagation et causant leur destruction. On administre les anticorps monoclonaux par voie intraveineuse, en perfusion. Ils peuvent être utilisés seuls, pour leurs propriétés particulières, ou encore pour introduire directement dans une tumeur un médicament, une toxine ou une substance radioactive. Certains sont employés en combinaison avec d’autres agents chimiothérapeutiques (voir les explications présentées ci dessous). Comme ces substances n’ont d’effet que sur les cellules cancéreuses, elles provoquent généralement moins d’effets secondaires que les autres agents chimiothérapeutique. Les thérapies ciblées approuvées pour le traitement du cancer colorectal s’utilise pour les cancers métastatiques (qui se sont propagées à d’autres organes, voisins ou distantes). Elles interfèrent avec la croissance cellulaire et la propagation du cancer. Les médicaments approuvés pour utilisation dans le cadre d’une thérapie ciblée contre le cancer colorectal sont le bevacizumab (AVASTIN), le cetuximab (ERBITUX) et le panitumumab (VECTIBIX), au sujet desquelles on trouve plus loin de l’information détaillée. On étudie la possibilité d’utiliser les anticorps monoclonaux à des fins chimiothérapeutiques dans les cas de cancers peu avancés dans le cadre d’un traitement adjuvant visant à réduire le risque de récurrence du cancer.

a) Avastin (bevacizumab)

Indication : Cancer colorectal de stade IV (traitement néoadjuvant combiné à une chimiothérapie, ou en thérapie palliative)

Mécanisme d’action : L’Avastin est un anticorps monoclonal utilisé pour une thérapie ciblée contre le cancer colorectal. Les anticorps monoclonaux constituent des versions synthétiques (fabriquées de laboratoire) de protéines du système immunitaire, chacun ne pouvant reconnaître qu’une protéine spécifique dans les cellules cancéreuses et la cibler en se fixant sur un récepteur à leur surface, comme une clé dans une serrure. L’Avastin (bevacizumab) se fixe à une protéine appelée « facteur de croissance de l’endothélium vasculaire » (VEGF), dont le rôle dans l’organisme consiste à déclencher la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (un processus appelé « angiogenèse »). Le VEGF est donc particulièrement intéressant, car il entre en jeu dans la croissance des tumeurs. Or, l’Avastin cible précisément le VEGF. Pour satisfaire leur besoin en oxygène et en nutriments, les tumeurs nécessitent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, un processus que favorise le VEGF. On croit que, en inhibant l’activité du VEGF, l’Avastin empêche la tumeur de former de nouveau vaisseaux sanguins et bloque l’apport de sang à la tumeur, ce qui a pour effet de freiner, voire de stopper la croissance tumorale. Pour cette raison, l’Avastin est parfois qualifié d’« agent anti angiogénique » ou d’« inhibiteur du VEGF » (anti VEGF). Mais il existe une autre théorie concernant le mécanisme d’action de l’Avastin. Cette dernière attribue l’efficacité du médicament à sa capacité de stabiliser le système vasculaire et partant, d’assurer une meilleure pénétration du produit chimiothérapeutique dans les cellules cancéreuses. Dans les cas de cancer colorectal, l’Avastin est approuvé comme traitement principal lorsqu’il y a métastases, mais aussi pour son utilisation en combinaison avec d’autres agents chimiothérapeutiques tels que le 5-FU et le Xeloda® ou dans le cadre des protocoles FOLFOX et FOLFIRI.

Source : http://www.avastin.com/avastin/patient/lung/avastin/how/index.m

Voie d’administration : L’Avastin est administré par voie intraveineuse une fois toutes les deux semaines, la dose dépendant de la surface corporelle. La première administration dure habituellement 90 minutes, mais les suivantes se font généralement en 60 minutes, voire parfois en 30 minutes.

Effets secondaires courants : Les effets secondaires les plus courants de l’Avastin sont les suivants :

  • Tension artérielle élevée (hypertension)
  • Maux de tête
  • Aphtes (mucite)
  • Diarrhée
  • Perte d’appétit
  • Fatigue
  • Asthénie (faiblesse)
  • Caillots sanguins
  • Saignements du nez
  • Faible numération des globules blancs et risque accru d’infection (neutropénie)

c) Erbitux (cetuximab)

Indication : Cancers colorectaux de stade IV (traitement néoadjuvant et palliatif, avec ou sans chimiothérapie)

Mécanisme d’action : Servant à un type d’immunothérapie, l’Erbitux appartient à un groupe de médicaments connus sous le nom d’« anticorps monoclonaux ». Un anticorps monoclonal, c’est une version synthétique (fabriquée en laboratoire) d’une protéine du système immunitaire qui se fixe sur un récepteur protéinique à la surface des cellules cancéreuses comme une clé dans une serrure. L’Erbitux est un anticorps monoclonal qui se lie spécifiquement au récepteur du facteur de croissance épidermique (récepteur EGF ou R-EGF), présent sur certaines cellules de l’organisme et important pour la croissance, la multiplication et la prolifération des cellules. Comme c’est le cas pour d’autres tumeurs, on trouve sur la surface des cellules des tumeurs colorectales un nombre anormalement élevé de ces récepteurs. En se liant au récepteur EGF, l’Erbitux recrute également des cellules immunes pour qu’elles contribuent à la destruction des cellules cancéreuses, empêchant ainsi la survie et la prolifération des cellules tumorales dans lesquelles le récepteur EGF est surexprimé. Ce dernier est présent dans de nombreux cas de cancer chez l’humain, notamment dans le cancer du côlon et celui du rectum. Aussi appelé « anti-EGF », l’Erbitux peut être administré seul ou encore avec d’autres médicaments, dans le cadre d’un traitement combiné tel que le FOLFIRI ou, comme l’indique la documentation récente en la matière, le FOLFOX.

Voie d’administration : L’Erbitux s’administre par perfusion veineuse, généralement à raison d’une fois par semaine. Pour la dose initiale, la durée de perfusion recommandée est de 120 minutes. Pour les doses hebdomadaires ultérieures, la durée de perfusion recommandée est de 60 minutes. La dose totale à administrer dépend de la surface corporelle.

Effets secondaires courants : Voici les effets secondaires les plus courants de l’Erbitux :

  • Réaction cutanée au visage, au cou ou au tronc (toxicité dermique)
  • Asthénie et fatigue physique
  • faibles taux de minéraux (magnésium, p. ex.) dans le sang
  • perte d’appétit
  • Réaction à la perfusion (fièvre, maux de tête, frisson, démangeaisons, urticaire, nausée, dyspnée (essoufflement)
  • Anomalies aux ongles des mains ou des pieds pouvant entraîner leur chute

Mutations génétiques et traitements anti EGF : tests visant les biomarqueurs KRAS et BRAF

La médecine personnalisée constitue une approche de plus en plus courante pour le traitement du cancer colorectal. Dans le monde scientifique, on l’appelle « pharmacogénomique » (étude de la relation entre les médicaments et les gènes). Cette discipline examine la façon dont les particularités génétiques individuelles influent sur la réaction de l’organisme à un médicament ou à un traitement. Les biomarqueurs sont des biomolécules détectables dans les tissus ainsi que dans le sang et les autres fluides corporels, et parfois dans les tumeurs. Ils peuvent être indicateurs de processus biologiques normaux ou pathogènes ou encore de la réponse d’un individu à une éventuelle intervention thérapeutique. On peut les diviser en deux catégories :

  • Les biomarqueurs pronostiques : Ils indiquent la probabilité de certains résultats tels que la survie, la réponse au traitement et la récurrence du cancer ;
  • Les biomarqueurs prédictifs : Ils révèlent que des marqueurs indicateurs d’un certains résultat étaient antérieurement présents, et leur présence peut être un facteur favorable ou défavorable, selon ce qu’ils indiquent.

Bien que le récepteur du facteur EGF soit exprimé dans environ 85 % des cas de cancer colorectal, l’efficacité clinique des traitements faisant appel à un anti EGF n’a été démontrée que pour un petit sous groupes de personnes atteintes de ce type de cancer. Deux biomarqueurs, le KRAS et le BRAF, sont considérés comme l’indication d’une forte probabilité de réponse négative aux traitements anti EGF (comme celui à l’Erbitux), car on a établi que leur mutation est associée à une faible probabilité de réaction positive à ces traitements.

Biomarqueur KRAS

Présent dans bien des cas de cancer colorectal, le gène KRAS joue un rôle important dans la croissance cellulaire et l’oncogenèse (formation des tumeurs). Dans les cellules cancéreuses, il peut avoir muté ou non. Quand il présente une mutation, on le désigne sous le nom de « KRAS mutant » (environ 40 % des cancers colorectaux) ; lorsqu’il n’a pas muté, on parle de gène KRAS de « type sauvage » (à peu près 60 % des cas de cancer colorectal). D’après les études sur la question, les traitements anti EGF (tel que celui à l’Erbitux) s’avèrent inefficaces quand il y a mutation du gène KRAS et on ne devrait donc pas y avoir recours dans un tel cas. Selon les données recueillies à ce sujet, les gens qui ont le cancer colorectal et présentent un gène KRAS de type sauvage (non muté) réagissent généralement mieux aux traitements anti EGF et affichent après un tel traitement une plus longue période de survie sans progression (laps de temps pendant lequel une personne atteinte de cancer est toujours en vie après un traitement anticancéreux sans que la maladie ne se soit aggravée) ou un meilleur taux de survie global. Toute personne qui reçoit un diagnostic de cancer colorectal devrait passer un test pour déterminer le statut du gène KRAS chez elle afin de savoir si elle réagira bien à un traitement anti EGF. (Voir l’illustration figurant ci¬ dessous pour comprendre le principe sous jacent de ce test.)


Source : http://www.exiqon.com/dxps/Pages/KRAS-test.aspx

Le test consiste à analyser un prélèvement de tissus extrait de la tumeur, généralement prélevé au moyen d’une biopsie ou au cours de l’intervention chirurgicale visant à réséquer la tumeur primitive. Le tissu prélevé est placé dans un contenant prévu à cet effet et placé sur un bloc d’échantillons, qu’on entrepose ensuite. Une fois déterminé le statut du gène KRAS en matière de mutation, une partie de l’échantillon de tissus prélevé est envoyé à un laboratoire qui effectue l’analyse du statut du gène KRAS, lequel envoie les résultats de l’analyse au médecin traitant. Au total, le processus dure de 10 à 14 jours.

Quand le gène KRAS n’a pas muté (type sauvage), un traitement comme celui qui fait appel à l’Erbitux peut être prescrit. Comme elle peut donner une bonne indication de l’approche thérapeutique à adopter, la détermination du statut du gène KRAS en matière de mutation permet au médecin traitant d’opter pour un traitement dont il est presque certain qu’il produira des résultats. Au Canada, le test d’analyse du statut du gène KRAS peut être passé dans plusieurs laboratoires de pathologies. En Ontario, le ministère de la Santé et des soins de longue durée a désigné celui de l’hôpital Mount Sinaï pour effectuer ce test chez les personnes qui pourraient tirer profit d’un traitement anti EGF. D’autres provinces débloquent aussi les fonds nécessaires pour que leurs résidents puissent passer ce test à l’hôpital Mount Sinaï, à l’hôpital St. Michael ou aux services du réseau universitaire de la santé, tous situés à Toronto, en Ontario. Au Québec, l’hôpital général juif de Montréal réalise le test.

Biomarqueur BRAF

Malheureusement, le fait de présenter un gène KRAS de type sauvage ne garantit pas une bonne réaction aux traitements anti EGF. En effet, environ 50 % des personnes atteintes de cancer colorectal dont le gène KRAS n’a pas muté réagissent bien à ces traitements. Le problème, en cas de mutation du gène KRAS, c’est que cette dernière se produit « en aval » du récepteur EGF. (Les gènes ont une orientation qui dépend de la direction de leur transcription, c’est à dire le processus de réplication du matériel génétique au sein d’une cellule). Par « en aval », on entend plus loin que le site d’initiation de la transcription d’un gène (le « commutateur »), voire après la fin de cette dernière (par opposition à « en amont »). Peu importe que le processus ait été enclenché (comme s’il y avait eu mise sous tension), si un problème survient en aval, il y aura perturbation. La mutation du gène KRAS stimule de façon constante l’activité du récepteur EGF, comme si le commutateur était toujours en position « marche ». Cependant, le fait de présenter un gène KRAS de type sauvage (non muté) ne signifie pas qu’on tirera nécessairement profit d’un traitement anti EGF, car une autre mutation peut se produire plus avant dans le processus, dans un autre gène appelé BRAF, et cet événement peut entraîner un problème au delà du site d’initiation de la transcription (le « commutateur »).

Le gène BRAF est une protéine qui joue un rôle dans la signalisation intracellulaire et dans la croissance des cellules. Dans les cas de cancer colorectal, ce gène peut muter (cela se produit rarement en même temps qu’une mutation du gène KRAS), ce qui entraîne une modification de la protéine B RAF (ou le BRAF de type sauvage). Une mutation du gène BRAF peut provoquer une prolifération et une propagation des cellules cancéreuses. On sait qu’une telle mutation c rée une résistance des tumeurs colorectales aux traitements anti-EGF tels que celui à l’Erbitux (voir l’illustration figurant ci dessous). On considère donc que ces traitements ont peu de chances de donner des résultats favorables chez les personnes qui présentent une mutation du gène BRAF (voir l’illustration figurant ci dessous). Par conséquent, il est recommandé, selon les lignes directrices en matière de pratique clinique, de vérifier simultanément s’il y a mutation du gène KRAS et du gène BRAF afin de déterminer si un traitement anti EGF pourrait être bénéfique. (Voir l’illustration figurant ci dessous.)


Source : http://www.exiqon.com/dxps/Pages/BRAF-Mutation-Analysis.aspx

Selon les données les plus récentes sur la question, le gène BRAF s’avère être un marqueur prédictif d’une réaction négative aux traitements anti EGF, de même qu’un marqueur pronostique. Pour s’assurer de l’efficacité d’un éventuel traitement anti EGF, il faut déterminer le statut des gènes BRAF et KRAS afin de vérifier s’ils sont de type sauvage.

Au Canada, le test permettant de déterminer le statut du gène BRAF n’est pas d’un accès répandu. Toutefois, certaines entreprises américaines (BioScience Healthcare et DxS Therascreen, par exemple) offrent le test aux étrangers, et on peut les contacter pour prendre des renseignements à ce sujet

L’accès des professionnels de la santé à des renseignements personnels du patient, notamment ceux de nature génétique comme les informations concernant le statut des gènes KRAS et BRAF, en vue de déterminer si le sujet réagira bien ou non à certains traitements fait partie d’une approche médicale appelée « médecine personnalisée ». Il s’agit de soins de santé « sur mesure », pour ainsi dire, en ce sens qu’ils sont adaptés à la personne et à sa constitution génétique. Cette approche est de plus en plus répandue, et de plus en plus de gens se font prescrire des traitements qui ont le plus de chances d’être efficaces pour eux. Les chercheurs étudient et trouvent constamment de nouveaux biomarqueurs, on peut affirmer qu’un jour, le choix des traitements se fondera d’abord sur la constitution génétique du malade.

d) Vectibix (Panitumumab)

Indications : Cancers colorectaux de stade IV (traitement néoadjuvant ou palliatif – avec ou sans chimiothérapie)

Mécanisme d’action : Le Vectibix est un anticorps monoclonal utilisé pour une immunothérapie indiqué pour traiter les personnes atteintes de cancer colorectal métastatique exprimant le facteur de croissance épidermique (récepteur EGF ou R-EGF). Les anticorps monoclonaux constituent des versions synthétiques (fabriquées de laboratoire) de protéines du système immunitaire, chacun ne pouvant reconnaître qu’une protéine spécifique dans les cellules cancéreuses et la cibler en se fixant sur un récepteur à leur surface, comme une clé dans une serrure. Le Vectibix cible et reconnaît le récepteur EG. Ce dernier est parfois surexprimé à la surface de certaines cellules cancéreuses (notamment celles des tumeurs colorectales), ce qui favorise la croissance et la survie de ces dernières. Lorsqu’il s’y fixe, le Vectibix inhibe l’activité du récepteur EGF, ce qui arrête la croissance et la division cellulaires. En se liant à ce récepteur, le Vectibix recrute également des cellules immunes pour qu’elles contribuent à la destruction des cellules cancéreuses. Le traitement anti EGF au Vectibix peut être administré seul (comme monothérapie) ou, comme on le propose la documentation sur le sujet, dans le cadre d’un traitement combiné tel que « FOLFIRI » et « FOLFOX ».

Voie d’administration : S’administre par perfusion intraveineuse, généralement à raison d’une fois toutes les deux semaines, l’administration de chaque dose se faisant en 60 minutes environ, bien qu’elle puisse durer 90 minutes quand la dose est plus importante. La dose totale à administrer dépend du poids corporel du sujet.

Effets secondaires courants : Les effets secondaires les plus courants du Vectibix sont :

  • Réaction cutanée (rougeurs ou éruption au visage, au cou ou au tronc ; acné, sècheresse de la peau, gerçures ou démangeaisons – l’exposition au soleil peut aggraver ces symptômes)
  • Fatigue
  • Diarrhée
  • Modification ou chute des ongles des mains ou des pieds
  • Faible taux de magnésium dans le sang, ce qui peut causer des engourdissements, de la faiblesse, des tremblements ou un rythme cardiaque irrégulier.

e) Recentin® (cediranib)

Indication : Au Canada, il s’agit d’un médicament expérimental dont l’efficacité pour le traitement des cancers colorectaux de stade IV est toujours à l’étude au Canada.

Mécanisme d’action : Le Recentin est un agent anti angiogénique est un inhibiteur des récepteurs à activité tyrosine kinase du VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire). Il cible et inhibe spécifiquement la tyrosine kinase (une enzyme ayant pour rôle de transférer un groupement phosphate à des molécules cibles) des trois sous type de récepteur du VEFG (VEGF1, VEGF2, VEGF3) présents dans les cellules. Il devient donc un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK). C’est surtout par le VEGF2 que le VEGF contribue à l’angiogenèse. Le Recentin stoppe la formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans la tumeur, ce qui empêche cette dernière de croître. À l’heure actuelle, l’efficacité d’une thérapie ciblée au Recentin combinée à une chimiothérapie est évaluée dans le cadre d’essais cliniques.

Voie d’administration : Le Recentin s’administre par voie orale, en doses quotidiennes de 20 mg chacune, et il est combiné à un agent chimiothérapeutique.

Effets secondaires courants : Les effets secondaires du Recentin les plus couramment observés à ce jour sont les suivants :

  • Hypertension (tension artérielle élevée)
  • Fatigue
  • Diarrhée
  • Perte d’appétit
  • Asthénie (faiblesse)
  • Caillots sanguins

PARTIE III - RADIOTHÉRAPIE

INTRODUCTION La radiothérapie fait appel à divers types de rayonnements pour traiter le cancer de manière sûre et efficace. Elle agit en endommageant le matériel génétique des cellules cancéreuses, li mitant ainsi leur capacité à se reproduire. Quand les cellules endommagées meurent, l’organisme les élimine de lui même. La radiothérapie exerce également son action sur les cellules normales, mais celles ci sont capables de se réparer, alors que les cellules cancéreuses. Afin de protéger le plus de tissus sains possible, le radio oncologue établit un plan en tentant de viser uniquement la région de la tumeur, dans la mesure du possible. La radiothérapie constitue un outil utile pour traiter le cancer, car elle cible surtout les cellules à croissance rapide, et les cellules cancéreuses se multiplient plus rapidement que les cellules saines.

On peut employer la radiothérapie dans plusieurs buts. Quant l’objectif est de guérir le cancer (but curatif), elle vise à :

  • Détruire les tumeurs qui n’ont pas produit de métastases ailleurs dans l’organisme (à des fins de guérison) ;
  • Réduire le risque que le cancer récidive après une chirurgie ou une chimiothérapie en détruisant les quelques cellules cancéreuses qui pourraient subsister ;
  • Réduire la taille de la tumeur avant une chirurgie.

Quand a pour objectif la prise en charge ou l’atténuation des symptômes causés par la tumeur en vue d’améliorer la qualité de vie du sujet (c’est alors un traitement palliatif), elle peut servir à :

  • Réduire la taille de la ou des tumeurs qui ont des effets sur la qualité de vie, par exemple des métastases aux poumons causant des difficultés respiratoires ;
  • Soulager la douleur grâce à une telle réduction.

La radiothérapie est considérée comme un traitement localisé parce qu’elle vise seulement la ou les régions du corps touchées par le cancer, contrairement aux thérapies systémiques, qui touchent tout l’organisme. On sait que la radiothérapie accroît les effets de la chimiothérapie (elle joue donc un rôle d’activateur) et que, inversement, certains agents chimiothérapeutiques (comme le 5-FU ou le Xeloda) augmentent l’efficacité de la radiothérapie en rendant les cellules cancéreuses plus sensibles aux rayonnements (l’agent jouant ayant alors un effet radiosensibilisant).

Il existe trois sortes de radiothérapie. Nous les décrivons ci dessous en précisant la ou les régions visées.

Radiothérapie externe (ou transcutanée) : Le type de radiothérapie le plus courant est la radiothérapie externe ou (aussi appelée « radiothérapie transcutanée », qui fait appel à une source de rayonnements ionisants située à l’extérieur (et à distance) du sujet, en l’occurrence un appareil appelé « accélérateur linéaire » ou « linac », lequel émet un ou plusieurs faisceaux de rayons qu’on dirige vers la partie externe de la région du corps où se trouve la tumeur et des zones avoisinantes, de manière à détruire la tumeur et les cellules cancéreuses environnantes. Pour réduire au minimum les effets secondaires du traitement, on administre généralement la radiothérapie à raison de cinq jours par semaine, du lundi au vendredi, pendant un certain nombre de semaines. Cela permet d’administrer une dose de rayonnements suffisante pour détruire les cellules cancéreuses tout en donnant le temps aux cellules saines de se régénérer. La personne doit suivre plusieurs séances de radiothérapie réparties sur plusieurs jours. Elle n’est pas hospitalisée, mais se rend à la clinique ou à l’hôpital pour chaque séance, puis retourne chez elle après chaque séance. La radiothérapie exige une planification et une préparation poussées, surtout dans les cas de cancer colorectal. Une équipe de spécialistes (qui comprend toujours un radio oncologue) détermine la région exacte du corps vers laquelle sera dirigé le faisceau de rayonnements. L’équipe utilise un logiciel informatique afin de préciser la forme et la taille du faisceau requis ainsi que les modalités d’irradiation, de façon à traiter efficacement la zone atteinte par le cancer, tout en essayant d’épargner les tissus sains environnants. À cette fin, on trace sur le corps du sujet de petits points qui permettent de bien placer l’appareil et de viser la région cible. La phase de préparation peut durer plusieurs heures, mais le traitement lui même ne prend que quelques minutes. Les séances de radiothérapie peuvent s’étaler sur plusieurs semaines et ont généralement lieu cinq fois par semaine. Dans la partie qui suit, on présente différents types de radiothérapie externe en expliquant leur déroulement selon le stade du cancer et la partie du corps touchée par ce dernier.

  • Radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (RC3D)
  • Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)
  • Protonthérapie
  • Neutronthérapie
  • Radiothérapie guidée par imagerie (« IGRT » en anglais)
  • Radiothérapie stéréotaxique
  • Radio chirurgie stéréotaxique

Radiothérapie interne (aussi appelé « brachythérapie », « radiothérapie par implant » ou « curiethérapie ») : Ce type de radiothérapie est une méthode de traitement des tumeurs par des sources radioactives mises en place directement au contact de la lésion, soit dans une cavité naturelle (curiethérapie endocavitaire), soit dans les tissus (curiethérapie interstitielle). Les sources radioactives sont scellées dans un implant qui peut être un grain, une aiguille, un fil ou un tube (cathéter) et qu’on introduit directement dans la tumeur ou à proximité de celle ci. Les sources irradient à très courte distance, ce qui limite l’irradiation des tissus sains avoisinants. On emploie cette méthode pour traiter le cancer du rectum, en particulier chez les personnes très malades ou âgées qui ne résisteraient pas à la chirurgie. Le traitement requiert l’hospitalisation, et les implants sont généralement laissés en place pendant plusieurs jours, puis enlevés avant la sortie de l’hôpital, s’il s’agit d’implants temporaires, comme c’est habituellement le cas. Cependant, il arrive qu’on pose des implants permanents qu’on laisse dans la zone tumorale. La radiothérapie interne fait appel à l’un ou l’autre des types décrits ci-dessous, mais dans les deux cas, la source radioactive est scellée dans les implants.

Radiothérapie interstitielle : les sources radioactives sont implantées à l’intérieur des tissus, près de la tumeur.

Radiothérapie endocavitaire (ou radiothérapie intraluminale) : à l’aide d’un applicateur, les sources sont placées dans une cavité naturelle du corps ou encore dans une lumière du corps (curiethérapie intraluminale), telles que la trachée ou l’œsophage.

Radiothérapie peropératoire : Il s’agit d’une radiothérapie externe administrée pendant une intervention chirurgicale, ce qui permet d’envoyer sur la tumeur cancéreuse une dose élevée de rayonnements tout en évitant que les organes voisins soient exposés aux radiations. Une seule dose de ce genre administrée en contexte peropératoire a un effet aussi important sur la tumeur que 10 à 20 séances quotidiennes de radiothérapie. La radiothérapie peropératoire s’avère efficace pour traiter les tumeurs qu’on ne peut retirer complètement par voie chirurgicale parce qu’elles sont situées trop près de tissus sains ou y sont trop étroitement fixées. C’est quand il y a récidive de cancer rectal que la radiothérapie est le plus souvent utilisée en traitement adjuvant peropératoire.

i) RADIOTHÉRAPIE EXTERNE

a) Rectum On fait souvent appel à la radiothérapie externe pour traiter les personnes atteintes de cancer rectal. En effet, le rectum s’avère plus facile à cibler, étant donné qu’il ne bouge pas autant que le côlon. La radiographie externe est notamment utilisée :

  • Avant une opération chirurgicale au rectum, pour diminuer la taille de la tumeur afin de pouvoir l’enlever plus facilement ; il s’agit alors d’un traitement néoadjuvant, ce type de traitement étant administré dans les cas de cancer rectal lorsque la maladie s’est propagée à l’extérieur du rectum ou aux ganglions lymphatiques environnants, en vue de réduire le risque de récidive après une intervention chirurgicale ou de permettre une approche chirurgicale moins invasive (résection antérieure basse, au lieu d’une résection abdominopérinéale, par exemple).
  • Afin de réduire la taille de la tumeur pour en faciliter l’ablation ; ici encore, la radiothérapie est utilisée comme traitement néoadjuvant thérapie et administrée dans les cas de cancer rectal lorsqu’il y a propagation de la maladie à l’extérieur du rectum ou aux ganglions lymphatiques environnants, en vue de réduire le risque de récidive après une intervention chirurgicale ou de permettre une approche chirurgicale moins invasive (résection antérieure basse, au lieu d’une résection abdominopérinéale, par exemple).
  • Après une intervention chirurgicale, afin de détruire toutes les cellules cancéreuse qui pourraient subsister parce qu’on n’a pu les enlever lors de l’intervention ; dans un tels cas, il s’agit encore une fois d’un traitement adjuvant, administré lorsque le cancer a traversé le rectum ou atteint les ganglions lymphatiques.
  • Afin de traiter les symptômes du cancer, dans certains cas, par exemple pour atténuer la pression et les douleurs ressenties ; c’est alors un traitement palliatif, car le but est de réduire les effets incommodants du cancer afin d’atténuer les symptômes, voire de les prévenir.

La radiothérapie qui sert de traitement néoadjuvant peut s’administrer en combinaison avec une chimiothérapie, ce qui permet parfois au chirurgien de sauver l’anus quand il enlève la tumeur, et en bout de ligne, d’éviter une colostomie permanente, tout en réduisant les risque de récidive du cancer. Les cancers rectaux répondant bien à la radiothérapie, dont on sait qu’elle améliore le taux de survie chez les personnes atteinte d’un tel cancer.

Voici les divers types de radiothérapie externe pouvant être employées pour le traitement local des cancers rectaux :

RCMI (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité) : La RCMI est une forme spécialisée de RC3D (voir ci dessous). Chaque faisceau est sub divisé en mini faisceaux d’intensité différente, ce qui permet de diriger avec plus de précision les rayons vers les tissus cancéreux afin de protéger le plus possible les tissus sains avoisinants, ainsi que, dans certains cas, d’augmenter la dose d’exposition aux rayonnements dans la zone cancéreuse, ce qui accroît les chances de guérison.

RC3D (radiothérapie conformationnelle en trois dimensions) : Les tumeurs diffèrent les unes des autres, car leur forme et leur taille varient. La radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (RC3D) fait appel à un ordinateur et à une technique particulière d’imagerie ― telle que la tomodensitométrie, la résonnance magnétique ou la TEP (tomographie par émission de positons). Elle permet donc de voir la taille, la forme et l’emplacement des tumeurs ainsi que les organes situés à proximité. Le radio oncologue peut donc délimiter très exactement les faisceaux d’irradiation en fonction de la taille et de la forme de chaque tumeur, au moyen d’un collimateur multilame (un appareil qui produit un faisceau de rayons parallèles) ou d’un bloc d’irradiation fabriqué sur mesure et servant à délimiter le champ de rayonnement. Comme les faisceaux sont dirigés avec une grande précision, les tissus sains voisins reçoivent moins de rayons et peuvent donc guérir plus vite.

RGI (radiothérapie guidée par l’image) : La radiothérapie guidée par l’image (RGI) permet de diriger plus précisément les rayons sur les tissus cancéreux, ce qui est fort utile, car les tumeurs peuvent se déplacer entre deux séances de radiothérapie, lors de la respiration, du fait que parfois les organes bougent ou changer de forme. La RGI est une radiothérapie conformationnelle qui fait appel à une technique d’imagerie (tomodensitométrie, échographie ou rayons X) juste avant chaque séance d’irradiation quotidienne. Dans le cadre de la planification, on fait d’abord passer un scan (tomodensitométrie) au sujet, puis les données issues de cet examen sont transmises à un ordinateur situé dans la salle d’irradiation. Le médecin s’en sert pour comparer les nouvelles images aux précédentes et apporter les ajustements nécessaires. Grâce à la RGI, on peut mieux cibler la tumeur tout en évitant d’irradier les tissus sains avoisinants. Dans certains cas, le médecin ou le radiologue introduira dans la tumeur ou près de celle ci un marqueur, c’est-à dire un élément qui constituera un point de repère pour la RGI et permettra de déterminer si la tumeur ou un organe a bougé, même si le corps du sujet est immobilisé.

Protonthérapie : Il s’agit d’une de radiothérapie externe faisant appel aux protons plutôt qu’aux rayons X. On l’emploie pour traiter certains types de cancer et d’autres maladies. Les caractéristiques de la protonthérapie permettent de réduire l’exposition des tissus sains qui entourent la tumeur aux rayonnements. En Amérique du Nord, seuls quelques centres offrent la protonthérapie, et cette dernière n’est utilisée que dans certains cas.

Neutronthérapie : Comme la protonthérapie, la neutronthérapie est un type de radiothérapie externe spécialisée. On l’utilise pour traiter certaines tumeurs qui s’avèrent radiorésistantes et sont difficiles à détruire au moyen de la radiothérapie conventionnelle. Les neutrons ont une efficacité biologique accrue et un effet plus important sur les cellules comparativement aux autres méthodes qui font appel aux rayonnements. Utilisée avec précaution, la neutronthérapie s’avère utile dans certaines situations grâce à ces caractéristiques. En Amérique du Nord, elle est offerte à certains endroits.

b) Côlon On ne fait habituellement pas appel à la radiothérapie externe pour traiter le cancer du côlon, car elle peut provoquer une entérite radique (inflammation de l’intestin provoquée par la radiation) et ne permet pas de cibler des zones précises du côlon, car bouge généralement beaucoup. Les indications, dans les cas de cancer du côlon, sont les suivantes :

  • Soulagement de la douleur et traitement palliatif : On cible les métastases qui compriment les organes ou structures ou organes vitaux et cause des douleurs. La radiothérapie externe s’avère efficace lorsque la tumeur colorectale est implantée dans un organe interne ou sur la paroi de l’abdomen. Dans un tel cas, il est difficile de déterminer si la chirurgie a permis d’enlever toute la tumeur, alors on utilise la radiothérapie pour détruire les cellules cancéreuses qui peuvent subsister, car elle permet de cibler plus précisément la tumeur et, selon la documentation scientifique, de prolonger l’espérance de vie des personnes atteintes.

Dans les cas de cancer du côlon, on peut utiliser en traitement palliatif à peu près les mêmes types de radiothérapies externes que celles qui servent à traiter les cancers du rectum (décrites ci dessus).

c) Foie Les métastases au foie (ou métastases hépatiques) sont courantes dans les cas de cancer colorectal. Selon leur taille et leur nombre, elles peuvent généralement être enlevées par voie chirurgicale, mais quand c’est impossible, la radiothérapie constitue une bonne solution de rechange. Il existe une radiothérapie externe appelée « radiothérapie stéréotaxique extracrânienne », qui permet de cibler avec précision certaines tumeurs hépatiques (voir ci dessous). On peut également utiliser un autre traitement, soit la radiothérapie interne sélective, qui consiste à injecter des microsphères dans les vaisseaux sanguins du foie. Nous abordons ce sujet plus en détail dans la partie relative à la radiologie interventionnelle (PARTIE IV).

Radiothérapie stéréotaxique (RS) : Il s’agit d’une forme spécialisée de radiothérapie externe qui cible une zone tumorale bien définie et fait appel à une technique d’imagerie en trois dimensions assistée par ordinateur et très détaillée. Elle fait partie de la planification et la préparation, extrêmement rigoureuses, du traitement, lesquelles offre la possibilité de doser avec grande précision l’exposition aux rayonnements (méthode stéréotaxique). Il existe deux types de radiothérapie stéréotaxique, que nous décrivons ci dessous :

Radiothérapie stéréotaxique extracrânienne (dite « radiothérapie stéréotaxique corps entier » ou RSCE) : Technique de radiothérapie consistant à irradier - une ou plusieurs fois - l’intégralité du corps, à l’exception du cerveau et de la colonne vertébrale. On l’emploi pour traiter les petites tumeurs (métastases) abdominales qu’on ne peut enlever par chirurgie ni traiter par radiothérapie conventionnelle, notamment les métastases hépatiques (au foie). Les sujets qui présentent des métastases petites et peu nombreuses font les meilleurs candidats pour ce type de radiothérapie.

Radio-chirurgie stéréotaxique (RCS) : Méthode consistant à irradier une ou plusieurs fois le cerveau ou la colonne vertébrale. Elle met à contribution un radio oncologue et un neurochirurgien. Elle sert au traitement des cancers disséminés au cerveau ou à la colonne vertébrale chez les sujets qui présentent moins de cinq (5) métastases, car ils sont les meilleurs candidats pour cette technique de haute précision qui cible de petites zones bien définies. La RS permet d’administrer une dose unique élevée et fait en sorte que les faisceaux épousent la forme de la tumeur et ne débordent pas de ce cadre. (Voir ci dessous la partie sur le cerveau et la colonne vertébrale.)

C’est pour les petites tumeurs que la radiothérapie stéréotaxique s’avère la plus efficace. Un scanner spécialisé permet de repérer avec précision le site des tumeurs dans le corps. Un cadre de fixation ajusté au sujet est utilisé pour assurer une parfaite immobilisation du corps pendant le traitement ou encore un appareil de radiothérapie qui s’adapte aux mouvements du corps durant la respiration. Grâce à ces techniques, il est possible d’administrer des doses élevées de rayonnements en moins de temps qu’avec les méthodes conventionnelles et de donner exactement la dose nécessaire pour traiter la tumeur. L’exactitude de la dose et du ciblage diminue les effets du traitement sur les organes voisins et permet l’administration de doses élevées en toute sécurité et avec grande précision, en quelques séances seulement (généralement entre une et cinq séances).

Il arrive que la RS soit appelée par le nom de marque de l’appareil utilisé, par exemple Cyberknife, Gamma Knife ou TomoTherapy.

  • Pour traiter les petites tumeurs (métastases) abdominales qu’on ne peut enlever par chirurgie ni traiter par radiothérapie conventionnelle, notamment les métastases hépatiques (au foie). Les sujets qui présentent des métastases petites et peu nombreuses font les meilleurs candidats pour ce type de radiothérapie.

d) Poumons Radiothérapie stéréotaxique extracrânienne (ou « corps entier » - RSCE) : Il s’agit d’un type de radiothérapie externe servant à traiter les petites tumeurs à l’abdomen qui ne peuvent être enlevées par voie chirurgicale ni traitées par la radiothérapie conventionnelle, notamment dans les cas de cancer colorectal métastasé aux poumons (métastases pulmonaires), car ces derniers constituent un site fréquent de métastases à un organe éloigné chez les personnes atteintes d’un tel cancer. Cette technique de radiothérapie est particulièrement efficace quand les métastases sont petites et peu nombreuses. On emploie un scanner spécialisé pour repérer avec exactitude le site de la ou des tumeurs. Un cadre de fixation ajusté au sujet est utilisé pour assurer une parfaite immobilisation du corps pendant le traitement ou encore un appareil de radiothérapie qui s’adapte aux mouvements du corps durant la respiration. Grâce à ces techniques, il est possible d’administrer des doses élevées de rayonnements en moins de temps qu’avec les méthodes conventionnelles et de donner exactement la dose nécessaire pour traiter la tumeur. L’exactitude de la dose et du ciblage diminue les effets du traitement sur les organes voisins et permet l’administration de doses élevées en toute sécurité et avec grande précision, en quelques séances seulement (généralement entre une et cinq séances).

e) Cerveau/colonne vertébrale – radio chirurgie stéréotaxique (RCS)

Il est rare que le cancer colorectal se métastase au cerveau ou à la colonne, mais il existe des cas documentés de métastases à ces organes éloignés. La radio chirurgie stéréotaxique (RCS) est l’une des techniques de radiothérapie utilisée pour traiter les métastases vertébrales (ou rachidiennes). Consistant en une ou plusieurs séances d’irradiation stéréotaxique du cerveau ou de la colonne vertébrale, cette technique met à contribution un radio oncologue, un radio diagnosticien (spécialiste de la radiologie diagnostique) et un neurochirurgien. La RCS génère un faisceau d’irradiation très précis et assure une irradiation localisée qui vise une zone bien définie et réduite, ce qui permet de cibler des régions profondes du cerveau difficiles à atteindre par les techniques chirurgicales classiques et, partant, de traiter les petites métastases au cerveau. La technique est assistée par un ordinateur qui produit des images 3D du cerveau destinées à guider le radio oncologue et le chirurgien dans leur travail. Grâce à la RCS, on peut administrer des doses élevées de rayonnements dans la zone cible tout en épargnant les structures et tissus sains avoisinants. Aucune incision n’est pratiquée, et comme l’anesthésie générale ne s’avère pas nécessaire chez les adultes, l’hospitalisation n’est pas requise. Le type de tumeur ainsi que la taille et l’emplacement de cette dernière déterminent si la RCS est indiquée. Grâce à cette méthode, on peut administrer une dose unique élevée et faire en sorte que les faisceaux épousent la forme de la tumeur et ne débordent pas de ce cadre, si ce n’est que pour une fine marge autour de la tumeur. Le traitement se fait normalement en une seule séance.

f) OS Dans les cas de cancer avec métastases osseuses, les os peuvent subir des dommages et des symptômes peuvent se manifester. Il existe divers traitements pour freiner la propagation des métastases aux os et soulager les symptômes. Pour faciliter la compréhension du phénomène des métastases, nous présenterons d’abord quelques notions élémentaires de l’anatomie des os.

Constitués de tissu conjonctif, les os contiennent des minéraux tels que le phosphate et le calcium, ainsi que des protéines sous forme de fibres de collagène. La couche externe de l’os s’appelle « cortex », et la partie spongieuse du centre est appelée moelle épinière. L’os est un tissu vivant qui suit un cycle permanent de formation et de destruction, un phénomène appelé « remodelage osseux », dans lequel interviennent deux types de cellules :

  • Les ostéoclastes, qui détruisent l’os anciennement formé ;
  • Les ostéoblastes, qui interviennent pour reconstruire un nouvel os. Lorsque les cellules cancéreuses se divisent et se détachent d’une tumeur, elles voyagent parfois et se déplacent dans le sang ou le système lymphatique, puis atteignent d’autres structures ou parties du corps. Elles peuvent donc aller se loger dans un organe éloigné de la tumeur principale – appelée « tumeur primitive » – où elles produiront de nouvelles tumeurs, soit les métastases, qu’on nomme aussi « tumeurs secondaires » ou « tumeurs métastasiques ». Les tumeurs secondaires qui se forment dans les os sont appelées « métastases osseuses ». La radiothérapie peut contribuer à détruire les métastases osseuses et à atténuer les douleurs qu’elles provoquent. On s’en sert également pour réduire le risque de fractures ou soulager la pression exercée sur la colonne vertébrale. La radiothérapie fait appel à des rayonnements ionisants de grande énergie qui s’attaquent aux cellules cancéreuses afin de les détruire. Habituellement, la radiothérapie s’administre en dix séances quotidiennes réparties sur deux semaines. Les effets thérapeutiques du traitement peuvent prendre de deux à trois semaines à se faire sentir. Quand aux effets indésirables, ils comprennent des affections de la peau dans la région traitée ainsi que, dans de rares cas, une accentuation temporaire des symptômes causés par les métastases osseuses. Employées à des fins palliatives pour traiter les métastases aux os, la radiothérapie a pour but de soulager la douleur ainsi que d’assurer l’intégrité du squelette et le maintien de ses fonctions. Mentionnons que la radiothérapie externe à champ réduit (ou localisé) est largement reconnue en tant que traitement palliatif.

Radiothérapie avec modulation d’intensité (RMI) : La RMI constitue une forme spécialisée de radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (RC3D) (voir ci dessus la partie sur ce sujet) grâce à laquelle on peut administrer des faisceaux de rayonnements (ou d’irradiation) qui correspondent plus exactement à la forme et à la taille de la tumeur. Chaque faisceau est sub divisé en mini faisceaux d’intensité différente, ce qui permet de diriger avec plus de précision les rayons vers les tissus cancéreux afin de protéger le plus possible les tissus sains environnants et, dans certains cas, d’augmenter la dose d’exposition aux rayonnements dans la zone cancéreuse. La RMI peut aider à freiner la progression du cancer et à soulager les douleurs causées par les métastases osseuses. Elle peut être administrée avant une intervention chirurgicale, en vue de réduire la pression exercée sur les nerfs par les métastases à la colonne vertébrale, ou après une telle intervention, afin de réparer les dommages causés aux os ou de stabiliser ces derniers. En outre, quand on l’administre après la chirurgie, elle peut éviter d’autres opérations chirurgicales et permettre à la personne de mener ses activités quotidiennes. On peut y avoir recours lorsque plusieurs tumeurs sont découvertes. La douleur peut diminuer ou s’intensifier pendant les jours qui suivent le traitement. Cependant, elle persiste quelquefois et peut durer deux semaines, voire davantage.

ExAblate - système d’ultrasons concentrés guidés par IRM (MRgFUS) : Quand la radiothérapie externe n’améliore pas l’état du sujet, il faut chercher un autre traitement pour soulager la douleur causée par les métastases osseuses. Parmi les traitements qui s’offrent alors (l’ablation par radiofréquences ou la chirurgie, notamment), certains s’avérer parfois inefficaces et produisent de nombreux effets secondaires. La technologie ExAblate fait appel à des ultrasons concentrés guidés par IRM (imagerie par résonance magnétique). Il s’agit d’une technique non invasive qui permet l’ablation ou la destruction des tissus cancéreux et peut représenter une bonne solution dans certains cas.

Source : http://www.cadth.ca/index.php/en/hta/reports-publications/health-technology-update/health-tech-update-issue8/exablate

L’action thérapeutique du système ExAblate s’exerce par des faisceaux d’ultrasons concentrés produisant une chaleur dont on se sert pour chauffer le périoste (membrane fibro vasculaire résistante entourant les os, sauf ceux des articulations). Cette technique non invasive associe, d’une part, des ultrasons concentrés qui produisent de chaleur et servent à détruire les tissus tumoraux à l’origine de la douleur (douleur dont le signal est transmis par les nerfs situés à la surface des os, autour de la tumeur), et, d’autre part, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui guide les manœuvres pendant le traitement (lequel se fait en une seule séance).

Source : http://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/deviceapprovalsandclearances/recently-approveddevices/ucm080704.htm

Le système ExAblate utilise l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour cerner et visualiser la région où se trouvent les lésions osseuses douloureuses. Une fois cette zone localisée, on dirige le faisceau d’ultrasons de haute intensité vers la cible tout en haussant la température au point d’entraîner la destruction des tissus. Le mécanisme d’action analgésique précis de ce système demeure inconnu. Toutefois, le soulagement immédiat qu’il procure pourrait découler de la destruction du tissu nerveux, tandis que son effet analgésique soutenu proviendrait de la diminution de la masse tumorale et, partant, du relâchement de la compression osseuse. La séance unique du traitement dure environ 80 minutes, et le traitement a lieu en consultation externe. Il commence par l’administration (par voie intraveineuse) d’un sédatif et d’un analgésique destinés à empêcher les mouvements du sujet pendant l’intervention. Les complications potentielles du traitement ExAblate sont des brûlures cutanées superficielles et des lésions thermiques aux organes adjacents sensibles à la chaleur.

ExAblate fait actuellement l’objet d’essais cliniques de phase III à divers endroits aux États Unis et au Canada (notamment à Toronto), de même qu’en Israël. Le numéro d’enregistrement de ces essais auprès de l’organisme américain compétent est NCT00656305. On peut obtenir de plus amples renseignements en se rendant sur le site Internet de cet organisme (www.clinicaltrials.gov). Depuis 2004, le système ExAblate est utilisé avec succès pour le traitement des fibromes utérins. Toutefois, il y a des critères précis à remplir pour pouvoir bénéficier de ce traitement : il faut présenter au plus trois métastases osseuses de 8 cm ou moins, et ces métastases doivent être douloureuses et bien visibles au moyen de l’IRM.

g) Effets secondaires La plupart des effets secondaires de la radiothérapie externe se manifestent dans la région traitée. Par exemple, si on traite un organe situé dans le thorax, une irritation cutanée (ayant l’apparence d’un léger coup de soleil) pourra apparaître sur la poitrine. Si c’est l’abdomen qui est traité, le sujet pourra avoir des nausées et des vomissements. Ces effets secondaires résultent des dommages causés aux cellules à croissance rapide. Ils sont généralement temporaires et peuvent faire l’objet d’un traitement médical. Habituellement, ils apparaissent vers la deuxième ou la troisième semaine de traitement. Dans de rares cas, on note des effets secondaires plus graves une fois la radiothérapie terminée. Parmi les effets indésirables les plus fréquents, mentionnons une fatigue de légère à modérée, le plus souvent, mais qui diffère d’une personne à l’autre. De plus, cette fatigue peut dépendre de la région traitée ou être attribuable à un autre traitement tel qu’une chimiothérapie. Cependant, le traitement n’empêche généralement pas le sujet de mener (en tout ou en partie) ses activités quotidiennes. Outre les cellules cancéreuses, la radiothérapie endommage aussi les cellules saines - c’est ce qui cause les effets secondaires (ou indésirables) – mais elle ne les détruit pas, et bon nombre d’entre elles se régénèrent après le traitement. Il faut néanmoins tenter de protéger les cellules saines afin de prévenir les effets secondaires pouvant être provoqués par la radiothérapie dans les cas de cancer colorectal. Voici une liste non exhaustive de ces effets :

  • (dans les cas d’irradiation de l’abdomen) selles plus fréquentes et, parfois, diarrhée, crampes abdominales ou encre sensation d’inconfort ou de pression au rectum ;
  • Fatigue et perte d’appétit (temporaire) ;
  • Irritation de la peau dans la zone irradiée ;
  • Miction (fait d’uriner) plus fréquente ;
  • Sensation de brûlure lors de la miction
  • Nausées
  • Sang dans les selles On peut souvent contrôler les effets secondaires à l’aide de médicaments ou en modifiant son alimentation.

ii) RADIOTHÉRAPIE INTERNE (radiothérapie par implant ou curiethérapie ou « brachythérapie ») – cancer colorectal de stade II, III ou IV

a) Rectum Radiothérapie interne (aussi appelée « curiethérapie » ou « radiothérapie par implant », ou encore « brachythérapie », bien que ce dernier terme soit un anglicisme) : Il s’agit de mettre en place des sources radioactives directement dans la tumeur ou à proximité. Ces sources sont scellées dans un implant qui peut être un grain, une aiguille, un fil ou un tube de plastique (cathéter). Les sources en question ont une irradiation de très courte portée, ce qui limite l’atteinte aux tissus sains environnants. Le traitement peut nécessiter l’hospitalisation s’il s’agit d’implants temporaires, comme c’est habituellement le cas. En règle générale, les implants sont laissés en place pendant un ou deux jours.

Il existe deux techniques de radiothérapie interne, et les deux font appel à des sources scellées dans des implants. Nous décrivons ci dessous ces techniques.

Radiothérapie interstitielle : Les sources radioactives sont implantées à l’intérieur des tissus, près de la tumeur. On utilise cette technique pour traiter les tumeurs de la région pelvienne, par exemple dans les cas de cancer du rectum. Les implants sont généralement temporaires, mais on en installe parfois des permanents.

Radiothérapie endocavitaire ou intraluminale : À l’aide d’un applicateur, les sources sont placées dans la cavité (partie creuse) naturelle du corps où se trouve la tumeur. Ces cavités sont aussi appelées « lumières », d’où le qualificatif « intraluminale ». Les sources sont généralement retirées au bout de quelques heures. On utilise cette forme de radiothérapie pour traiter le cancer du rectum. Une fois les sources radioactives implantées, la personne doit être hospitalisée. On la met seule, dans une chambre protégée. Le personnel soignant continue de s’en occuper pendant tout le traitement, mais prend les précautions nécessaires pour éviter la radio exposition.

Curiethérapie (brachythérapie) à débit de dose élevé : Cette technique consiste à installer à distance, grâce à un tube appelé « cathéter », une source de rayonnements de grande puissance directement dans la tumeur ou à proximité. La source est adéquatement orientée par le radio oncoloque et son équipe, et on la laisse dans le corps du sujet pendant plusieurs minutes. On administre généralement plusieurs doses, données en une fois ou deux par jour ou par semaine. L’administration est contrôlée depuis l’extérieur de la salle de traitement, grâce à un moniteur. On utilise un appareil de chargement (projecteur) télécommandé qui permet une distribution rapide de la dose (10 à 20 minutes environ).

Curiethérapie (brachythérapie) à faible débit de dose : La source de rayonnements implantée dans